Jak odzyskać dokumentację medyczną

Czy szpital może zniszczyć dokumentację

@RY1@i02/2012/203/i02.2012.203.183001500.101.jpg@RY2@

Świadczeniodawcy mają obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna pacjenta, w razie jego zgonu na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez okres 30 lat, a zdjęcia rentgenowskie przez 10 lat. W przypadku skierowań okres ten jest krótszy o 5 lat. Dokumentacja dzieci do 2. roku życia jest przetrzymywana aż przez 22 lata.

Obowiązek należytego zarządzania dokumentacją medyczną wynika z ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, natomiast szczegółowe warunki jej przechowywania zostały przewidziane w odpowiednim rozporządzeniu ministra zdrowia. Zgodnie z przepisami dokumentacja wewnętrzna (czyli sporządzona na użytek zakładu) jest przechowywana przez placówkę medyczną, w której została sporządzona.

Dokumentację zewnętrzną (przeznaczoną dla pacjenta), np. skierowania czy zlecenia, przechowuje natomiast podmiot, który udzielił mu danego świadczenia, a więc np. wykonał badanie. To na tych podmiotach ciąży obowiązek zabezpieczenia dokumentacji przed zniszczeniem, utratą czy dostępem do niej osób nieupoważnionych. Po upływie tych okresów jest ona niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Wcześniej jednak powinien być on o tym poinformowany lub osoby upoważnione przez niego do dostępu do dokumentacji.

Podstawa prawna

Art. 24 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (t.j. Dz.U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.).

Par. 72 - 75 rozporządzenia ministra zdrowia z 1 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 252, poz. 1697).

Czy osoba trzecia wyda dokumentację medyczną

@RY1@i02/2012/203/i02.2012.203.183001500.102.jpg@RY2@

Dokumentacja medyczna zawiera dane osobowe pacjenta, szczególnie chronione. Dlatego do ich zbierania, przechowywania, przejmowania oraz przekazywania są więc upoważnione tylko ściśle określone osoby. Jest nią lekarz prowadzący leczenie. W przypadku gdy zaprzestanie on udzielać świadczeń zdrowotnych, ma obowiązek wydać pacjentowi za pokwitowaniem jego dokumentację medyczną.

W obecnym systemie prawnym brak jest natomiast przepisów regulujących sposób postępowania, gdy lekarz zaprzestał działalności z przyczyn losowych, np. zmarł. Ta luka prawna powoduje, że chory w takiej sytuacji ma problem z odzyskaniem swojej dokumentacji medycznej. Wydanie pacjentowi historii w wielu takich przypadkach jest utrudnione, a może wręcz okazać się niemożliwe. Utrudnia to pacjentom kontynuację leczenia. Rodzi też obawy, czy po śmierci lekarza te dokumenty mają zapewnioną odpowiednią ochronę. Dlatego warto skontaktować się z okręgową izbą lekarską, której lekarz był członkiem, i zapytać, czy wpłynęła do niej dokumentacja medyczna po zmarłym lekarzu. Mogła ją tam przekazać np. rodzina. Przez izbę można też nawiązać kontakt z najbliższymi zmarłego i tą drogą ustalić, co stało się z dokumentami pacjentów.

Trzeba jednak pamiętać, że jej ewentualne przejęcie przez osoby trzecie i przekazanie choremu nastąpi w sposób niezgodny z prawem. Ministerstwo Zdrowia pracuje nad zmianą przepisów, które uregulują sposób postępowania w takich sytuacjach.

Podstawa prawna

Par. 77 rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 252, poz. 1697, z późn. zm.).

Czy zamknięta przychodnia wyda dokumenty

@RY1@i02/2012/203/i02.2012.203.183001500.103.jpg@RY2@

Placówka medyczna jest odpowiedzialna za odpowiednie zabezpieczenie danych pacjenta. Dotyczy to także zakładów, które zaprzestają udzielania świadczeń. Zgodnie ze znowelizowanymi przepisami ustawy o działalności leczniczej miejsce przechowywania dokumentacji medycznej na wypadek likwidacji powinien wskazać wojewodzie podmiot leczniczy, czyli w danym przypadku przychodnia POZ. Powinno się to odbyć przy okazji wpisania placówki do rejestru podmiotów leczniczych prowadzonego przez wojewodę. Przepisy pozostawiają pełną dowolność przy wyborze miejsca przechowywania dokumentacji. Dlatego jedyną drogą uzyskania informacji o miejscu wskazanym przez dyrektora placówki jest kontakt z odpowiednią komórką urzędu wojewódzkiego, która jest odpowiedzialna za prowadzenie rejestru podmiotów leczniczych. Tam można również sprawdzić, czy zadań zlikwidowanego zakładu nie przejął inny podmiot. W takiej sytuacji dokumentacja pacjentów mogła trafić do innej placówki medycznej.

Podstawa prawna

Art. 106 ust. 3 pkt 10 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.).

Czy szpital zawsze wyda rodzinie kartę chorego

@RY1@i02/2012/203/i02.2012.203.183001500.104.jpg@RY2@

Szpital, wypisując pacjenta do domu, ma obowiązek wystawić mu kartę informacyjną z leczenia szpitalnego. Powinna być podpisana przez lekarza prowadzącego oraz ordynatora oddziału. Zawiera informacje istotne dla pacjenta: rozpoznanie choroby, wyniki badań i konsultacji, opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji - datę. Znajdują się w niej wskazania dotyczące sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia, informacje o lekach, które chory powinien zażywać, a także terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.

Szpital wydaje pacjentowi ten dokument w dwóch egzemplarzach. Trzeci jest dołączany do jego historii choroby. Jeśli chory nie może odebrać dokumentów osobiście, lekarz ma prawo przekazać je przedstawicielowi ustawowemu pacjenta albo osobie, która została przez niego upoważniona do ich odbioru. Pacjent podpisuje takie upoważnienie w momencie przyjęcia do szpitala. Wskazuje wówczas imię i nazwisko osoby, którą upoważnia do uzyskania jego dokumentacji medycznej.

Jeżeli pacjentka wskazała inną osobę lub nie upoważniła do jej odbioru nikogo, szpital nie wyda karty informacyjnej córce. Musi zgłosić się po nią inna upoważniona osoba lub osobiście sama pacjentka.

Podstawa prawna

Par. 8 ust. 2, par. 22 ust. 1 - 6 rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 252, poz. 1697 z późn. zm.).

Czy jest kara za zgubienie dokumentacji

@RY1@i02/2012/203/i02.2012.203.183001500.105.jpg@RY2@

Dokumentacja medyczna zawiera dane, które powinny podlegać specjalnej ochronie. W przypadku utraty dokumentacji medycznej dane opisujące stan zdrowia pacjenta czy o udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych mogą zostać udostępnione osobom nieupoważnionym. Zagubienie dokumentacji medycznej wiąże się więc z odpowiedzialnością administracyjną i karną.

Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie przewidzianej w ustawie o ochronie danych osobowych. Jeżeli dokumentacja taka zaginie, istnieje obawa, że dane wrażliwe o stanie zdrowia pacjentów mogą trafić do osób nieupoważnionych. Dlatego administrator tych danych osobowych może ponieść odpowiedzialność za naruszenie zasad ich ochrony, tzn. za nienależyte zabezpieczenie ich przed zabraniem, uszkodzeniem lub zniszczeniem przez osobę nieuprawnioną. Ustawa o ochronie danych osobowych przewiduje w takiej sytuacji dla administratora danych karę grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności do dwóch lat, a jeżeli działa nieumyślnie - roku.

Podstawa prawna

Art. 51 ust. 1, 2 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926).

Czy trzeba płacić za wydanie dokumentacji

@RY1@i02/2012/203/i02.2012.203.183001500.106.jpg@RY2@

Placówka, w której chory się leczył, nie może odmówić mu dostępu do jego dokumentacji medycznej. Szpital ma na to 30 dni od złożenia wniosku. Zasady wydawania dokumentacji medycznej określa ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52, poz. 417).

Zgodę na sporządzenie kopii dokumentacji z sekcji zwłok wydaje kierownik zakładu opieki zdrowotnej, w którym została wystawiona. W sytuacji gdy dokumentacja wewnętrzna, czyli sporządzona na potrzeby szpitala, jest niezbędna pacjentowi do zapewnienia mu dalszego leczenia, a zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić go na utratę zdrowia, decyzję o jej udostępnieniu na zewnątrz m.in. na potrzeby innych placówek medycznych (lub lekarza) może podjąć także ordynator oddziału, lekarz prowadzący lub inny sprawujący opiekę nad chorym.

Dokumentację można przeczytać na miejscu lub poprosić o sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii. Udostępnienie do zapoznania się w szpitalu następuje po uprzednim uzgodnieniu terminu i jest bezpłatne. Natomiast za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii trzeba zapłacić. Maksymalna wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji i wykonanie odpisu nie może przekraczać określonego procentowo poziomu przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale liczonego od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez prezesa GUS.

Opłaty nie mogą przekraczać:

● za jedna stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej- 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale czyli obecnie 8,03 zł,

● za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - 0,0002 powyższej kwoty czyli 0,8 zł,

● za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej - 0,002 tej kwoty czyli 8,03 zł.

Podstawa prawna

Art. 27. ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (t.j. Dz.U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.).

Beata Lisowska

beata.lisowska@infor.pl