Kto może liczyć na wypłatę dodatku pielęgnacyjnego

Uprawnienie do dodatku pielęgnacyjnego określa art. 75 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, według którego dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat. Wyjątek od tej zasady dotyczy jedynie osób uprawnionych do renty lub emerytury przebywających w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym. Tym osobom bowiem dodatek pielęgnacyjny nie przysługuje, chyba że przebywają poza placówką opiekuńczo-leczniczą przez okres dłuższy niż dwa tygodnie w miesiącu (art. 75 ust. 4 wymienionej ustawy).

Tak więc prawo do dodatku pielęgnacyjnego osób, które nie ukończyły 75 lat, przysługuje tylko wówczas, gdy są one całkowicie niezdolne do pracy oraz niezdolne do samodzielnej egzystencji i nie przebywają w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym. Prawo do dodatku pielęgnacyjnego przysługuje tak długo, jak długo ubezpieczony pozostaje niezdolny do pracy i niezdolny do samodzielnej egzystencji. Zatem niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji mają decydujące znaczenie dla uzyskania prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Niezdolność do pracy definiuje art. 12 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, w myśl którego niezdolna do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Przy czym całkowicie niezdolna do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy.

Warto też zaznaczyć, że przy ocenie stopnia i przewidywanego okresu niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy uwzględnia się stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwości przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji. Ponadto bierze się tu pod uwagę możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy, a także celowość przekwalifikowania zawodowego, przy uwzględnieniu rodzaju i charakteru dotychczas wykonywanej pracy, poziomu wykształcenia, wieku i predyspozycji psychofizycznych danej osoby.

Definicje niezdolności do samodzielnej egzystencji podaje natomiast art. 13 ust. 5 ustawy emerytalnej. Zgodnie z nim w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji.

Zatem niezdolność do samodzielnej egzystencji została zdefiniowana jako spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba jednak odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie zaś powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu "niezdolność do samodzielnej egzystencji". Podobnie też wypowiadał się Sąd Apelacyjny w Katowicach w uzasadnieniu wyroku z 21 lutego 2002 r. (sygn. akt III AUa 1333/01, OSA 2003/7/28).

Natomiast w wyroku z 27 kwietnia 2000 r. (sygn. akt III AUa 190/00, OSA 2001/12/44) Sąd Apelacyjny w Katowicach stwierdził, że do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości.

Zatem dla uzyskania prawa do dodatku pielęgnacyjnego trzeba w razie sporu udowodnić, że ze względu na stan zdrowia niezbędna jest pomoc i opieka innej osoby, że konieczność pomocy i opieki ma charakter stały lub długotrwały, a także to, iż ta pomoc i opieka dotyczy podstawowych potrzeb życiowych.

W praktyce oceny stanu zdrowia danej osoby dokonuje lekarz orzecznik ZUS, który w swoim orzeczeniu stwierdza, czy jest ona całkowicie niezdolna do pracy oraz do samodzielnej egzystencji. Od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS istnieje możliwość wniesienia sprzeciwu do komisji lekarskiej ZUS. W oparciu zaś o orzeczenie tej komisji ZUS wydaje decyzję, w której przyznaje lub odmawia prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Natomiast od decyzji tej osoba niezadowolona z rozstrzygnięcia ZUS może złożyć w terminie miesiąca odwołanie do sądu ubezpieczeń społecznych. Wówczas postępowanie toczy się przed sądem i w czasie jego trwania ZUS i osoba ubiegająca się o dodatek są równorzędnymi stronami i mogą składać wnioski dowodowe. Sąd, rozstrzygając tego rodzaju sprawy, zwykle korzysta z pomocy biegłych sądowych - lekarzy, którzy po zapoznaniu się z dokumentacją lekarską oraz po zbadaniu osoby ubiegającej się o dodatek wydają opinię dotyczącą niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji. Istotne jest przy tym, że osoba odwołująca się do sądu jest w zasadzie zwolniona od ponoszenia kosztów sądowych, czyli nie ponosi kosztów opinii lekarskiej również w razie oddalenia jej odwołania.

Prawo do dodatku pielęgnacyjnego przysługuje tak długo, jak długo ubezpieczony pozostaje niezdolny do pracy i niezdolny do samodzielnej egzystencji

Dodatku pielęgnacyjnego, określonego w art. 75 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, nie wlicza się do dochodu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz.U. nr 71, poz. 734 z późn. zm.) - uchwała Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 10 grudnia 2009 r. (sygn. akt I OPS 8/09, niepublikowana).

Jolanta J. cierpiała na przewlekłą chorobę neurologiczną. Schorzenie to powodowało jej okresową całkowitą niezdolność do pracy. Jednak pomimo występujących dolegliwości, Jolanta J. pozostała sprawna fizycznie i nie wymaga stałej opieki oraz pomocy innych osób w zaspokajaniu swoich podstawowych potrzeb życiowych. Mogła samodzielnie robić zakupy, gotować posiłki oraz myć się i ubierać. ZUS po przeprowadzeniu badania Jolanty J. przez lekarza orzecznika oraz komisję lekarską wydał decyzję odmawiającą jej dodatku pielęgnacyjnego. Jolanta J. odwołała się od tej decyzji do sądu. Sąd po dopuszczeniu dowodu z opinii biegłych: neurologa i psychiatry, którzy wykluczyli to, by jej schorzenia skutkowały niezdolnością do samodzielnej egzystencji, oddalił jej odwołanie uznając, że decyzja ZUS była prawidłowa.

Ryszard Sadlik

gp@infor.pl