Szpitale wojskowe mogą prowadzić dokumentację w formie elektronicznej

Szpitale oraz inne placówki medyczne resortu obrony narodowej mają obowiązek sporządzania i prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej składającej się co najmniej z historii choroby. Prowadzą również zbiorczą dokumentację wewnętrzną dotyczącą wszystkich pacjentów korzystających ze świadczeń w konkretnej placówce. W skład tej drugiej wchodzą księgi głównej przyjęć i wypisów. Muszą być także przechowywane księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć albo w szpitalnym oddziale ratunkowym. Niezbędne jest także chronienie m.in. ksiąg pacjentów oczekujących na przyjęcie do szpitala, porad ambulatoryjnych wykonywanych w poradni szpitala oraz raportów lekarskich i pielęgniarskich. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala po ustaleniu jego tożsamości.

Dokumentacja medyczna w placówkach medycznych MON może być sporządzona w postaci elektronicznej. Warunkiem jest jednak m.in. odpowiednia jej ochrona przed dostępem osób nieuprawnionych. Dokumenty takie muszą być zabezpieczone przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą. Konieczne jest także zastosowanie takich rozwiązań, aby w każdym przypadku była możliwość rejestrowania historii zmian i ich autorów. Jednocześnie system informatyczny służący do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej powinien umożliwiać wydrukowanie dokumentów. W przypadku kiedy do dokumentacji konieczne jest załączenie np. wyników badań, zdjęć radiologicznych oraz dokumentów podpisanych odręcznie, osoba wskazana przez komendanta szpitala przenosi je na informatyczny nośnik danych. Niezbędne jest także potwierdzenie zgodności z oryginałem materiałów przetworzonych do postaci elektronicznej. Z tego powodu osoby, które się tym zajmują, mają obowiązek opatrzenia ich własnym podpisem elektronicznym, a następnie umieszczenia w elektronicznych zbiorach danych w sposób zapewniający dostęp i powiązanie pomiędzy dokumentami. W przypadku gdy do dokumentacji konieczne jest dołączenie materiałów w postaci fizycznej, materiały te oznacza się w sposób zapewniający powiązanie z dokumentacją prowadzoną w postaci elektronicznej.

Dokumentacja medyczna w placówkach medycznych MON może być sporządzona w postaci elektronicznej. Warunkiem jest jednak m.in. odpowiednia ochrona jej przed dostępem osób nieuprawnionych. Dokumenty takie muszą być zabezpieczone przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą.

Podstawa prawna

Par. 57-65 rozporządzenia ministra obrony narodowej z 18 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra obrony narodowej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 222, poz. 1765). Wchodzi w życie 12 stycznia 2010 r.