Pacjent może zapłacić za wybór nowego lekarza

Po raz trzeci w tym roku zmieniłam lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Wkrótce po tym zostałam wezwana przez NFZ do uiszczenia opłaty w wysokości 80 zł. Czy będę musiała zapłacić tę kwotę?

Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego. Czyli takich, którzy mają podpisaną umowę z NFZ, np. prowadzących indywidualną praktykę lekarską albo zatrudnionych w przychodni realizującej umowę z funduszem.

Pacjent może zmienić lekarza bez jakichkolwiek konsekwencji, jednak nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym (a nie w ciągu jednego roku). Każdy kolejny raz oznacza bowiem obowiązek poniesienia opłaty w wysokości 80 zł. Dlatego osoba ubezpieczona powinna kontrolować liczbę takich czynności.

Wspomnianej opłaty pacjent nie uiszcza, gdy konieczność zmiany lekarza POZ spowodowana jest przeniesieniem się ubezpieczonego do innego miejsca zamieszkania, a także gdy dotychczas wybrany lekarz zaprzestał udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (np. z powodu zamknięcia przychodni, w której pracował). Nie jest to także konieczne, gdy do zmiany lekarza doszło z innych przyczyn niezależnych od woli pacjenta. Takim uzasadnionym powodem może być np. wadliwe funkcjonowanie przychodni, w której udzielał pomocy lekarz wybrany przez świadczeniobiorcę, co znalazło potwierdzenie np. w wynikach kontroli przeprowadzonej przez NFZ. Ponadto wyjątki stosuje się także do niektórych kategorii osób, np. żołnierzy czy funkcjonariuszy.

Należy zatem stwierdzić, że każdy przypadek trzeciej i kolejnej zmiany przez ubezpieczonego lekarza POZ w danym roku kalendarzowym wymaga indywidualnej oceny. A zatem w przedstawionej na wstępie sytuacji pacjent będzie zobowiązany do uiszczenia opłaty za wybór nowego lekarza, jedynie wówczas gdy nie wykaże funduszowi, że doszło do tego z przyczyn od niego niezależnych, czyli np. z powodu przeniesienia się do innej miejscowości i związanej z tym niemożności korzystania z dotychczasowej opieki lekarskiej.

Opłata za trzykrotną (lub częstszą) zmianę lekarza stanowi przychód funduszu i jest odprowadzana na rachunek bankowy tej instytucji. W przypadku pozyskania przez NFZ (na podstawie danych przesyłanych przez świadczeniodawców) informacji, iż ubezpieczony więcej niż dwukrotnie zmienił lekarza POZ w danym roku kalendarzowym i nie dokonał tej opłaty, fundusz wzywa go do uiszczenia należności lub ewentualnie wykazania, że doszło do tego z przyczyn od niego niezależnych. Roszczenie NFZ o zapłatę przez świadczeniobiorcę tej opłaty przedawnia się po upływie 10 lat od daty jej wymagalności, czyli po upływie 10 lat od trzeciej (i ewentualnie kolejnej) zmiany lekarza w danym roku kalendarzowym (wynikającej z przyczyn zależnych od woli ubezpieczonego).

Zasady dotyczące zmiany lekarza rodzinnego i ewentualnych tego konsekwencji stosuje się analogicznie do pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

Ubezpieczona zmieniała lekarza POZ w czerwcu, wrześniu 2010 r., a następnie w lutym i w maju 2011 r. Pomimo tego, że w tym czasie czterokrotnie doszło do zmiany medyka, opłata nie jest należna. W każdym roku kalendarzowym liczba ta nie przekroczyła bowiem dwóch. Tym samym, dopiero gdyby w 2011 roku doszło kolejny raz do wyboru nowego lekarza, zasadne będzie uiszczenie przez tę osobę opłaty (oczywiście jeśli nastąpi to z przyczyn od niej zależnych).

Andrzej Sidorko

radca prawny

Art. 28 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).