Lojalki dla lekarzy to gąszcz interpretacji. Eksperci: potrzebna kolejna nowelizacja

Niestety nowe regulacje są jednak mocno nieprecyzyjne i pozostawiają pole do różnorodnych interpretacji. Zwłaszcza jeśli chodzi o lojalki specjalistów. Wątpliwości dotyczą kwestii zasadniczych, takich jak np. to, kiedy możemy mówić o tożsamości świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w różnych w szpitalach, a także które świadczenia można zakwalifikować do udzielanych w warunkach całodobowych lub całodziennych (nowe rozwiązanie obejmuje bowiem tylko placówki, które ich udzielają, oraz lekarzy, którzy tam pracują). Pytań pochodzących od lekarzy i dyrektorów szpitali jest tak dużo, że Ministerstwo Zdrowia stworzyło możliwość zadawania ich online. Co do części z nich resort wydał już interpretacje, jednak eksperci nie zawsze się z nimi zgadzają. W niektórych przypadkach twierdzą nawet, że są one sprzeczne z ustawą, i radzą podchodzić do nich z ostrożnością, bo ostatecznie rozstrzygać sporne kwestie władny jest sąd, a nie urzędnik.

Problem może być niemały, bo z pierwszych informacji, które docierają do nas z oddziałów wojewódzkich NFZ, wynika, że ministerstwu udało się skusić podwyżkami znaczną grupę lekarzy (przy czym na razie są to dane tylko o specjalistach). Jak szacuje Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, w szpitalach pracuje ok. 45 tys. lekarzy, z czego mniej więcej połowa może być na umowie o pracę, a zatem lojalki mogła podpisać większość z nich. ©℗

Karolina Topolska

karolina.topolska@infor.pl

 

Podwyżki dla specjalistów i rezydentów pod ostrzałem

Problemy związane z lojalkami dla lekarzy to nie tylko koszty i braki kadrowe. Wiele z nich dotyczy interpretacji przepisów, które weszły w życie 24 sierpnia. Wątpliwościami przerzucają się nawzajem zainteresowane środowisko lekarskie, resort zdrowia i prawnicy

Przypomnijmy: kilkanaście tysięcy lekarzy specjalistów złożyło deklaracje, zwane lojalkami, uprawniające do podwyżek w zamian za zobowiązanie do nieudzielania tożsamych świadczeń w innych szpitalach (patrz ramka: „Czego dotyczy zobowiązanie medyków”). Taką możliwość zadeklarowano najpierw w porozumieniu, które w lutym zakończyło protest rezydentów, a następnie wprowadzono ją w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy z 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1532; dalej: ustawa z 5 lipca 2018 r. lub ustawa). Oznacza to, że ci lekarze, którzy złożyli deklaracje, nie będą udzielać tożsamych świadczeń poza swoim własnym szpitalem. Mogą natomiast dodatkowo pracować w przychodniach, placówkach prywatnych, poradniach rehabilitacyjnych, zdrowia psychicznego czy hospicjach. Co istotne, nowe uprawnienie dotyczy tylko specjalistów zatrudnionych na umowie o pracę i wyłącznie w szpitalach, które mają umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Na złożenie lojalek lekarze mieli dwa tygodnie, od 24 sierpnia do 7 września (jeśli chcieli otrzymać podwyżki z wyrównaniem od 1 lipca). Do końca września NFZ, który finansuje podwyżki, zbierał dane o liczbie specjalistów, którzy się na to zdecydowali. Wynika z nich, że jest to 15 tys. etatów (jednak, jak wskazuje Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, fundusz liczy nawet części etatów, a lekarzy, którzy je podpisali, jest ok. 15 proc. więcej). Dyrektorzy szpitali muszą zapłacić pochodne od wyższych wynagrodzeń, m.in. za dyżury. Niektóre placówki podają, że koszty tych ostatnich wzrosną aż o 30 proc. Jeden ze śląskich szpitali wyliczył np., że będzie musiał dołożyć do jednego zwykłego dyżuru prawie 400 zł, a do świątecznego prawie 600 zł. Kolejnym problemem związanym z lojalkami są braki kadrowe. Bo podpisując je, lekarze rezygnują z dyżurów w innych szpitalach. Zatem te placówki, które były dotychczas dla specjalistów dodatkowym miejscem pracy, mają teraz problemy ze spięciem grafików. Wyjściem dla nich jest wniosek do NFZ o wpisanie na listę podmiotów leczniczych, w których może wystąpić zagrożenie braku dostępu do świadczeń. Wówczas specjalista może u nich dyżurować mimo złożenia lojalki.

Czego dotyczy zobowiązanie medyków

Lekarz mający specjalizację otrzyma podwyżkę, jeśli zobowiąże się, że nie będzie uczestniczył odpłatnie w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych w warunkach całodobowych lub całodziennych u świadczeniodawcy innego niż pracodawca, któremu złożył to zobowiązanie. Przy czym ten ostatni musi zaś mieć umowę na świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego lub inne udzielane w warunkach całodobowych lub całodziennych.

Lekarz z lojalką może zatem wykonywać świadczenia:

a) w podmiotach leczniczych udzielających świadczeń opieki zdrowotnej komercyjnie – bez ograniczeń;

b) z następujących zakresów: ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), rehabilitacji leczniczej i programów zdrowotnych, udzielanych w warunkach ambulatoryjnych – u innego świadczeniodawcy, który ma umowę z NFZ – bez ograniczeń;

c) z zakresu rehabilitacji leczniczej i programów zdrowotnych, udzielanych w warunkach całodobowych lub całodziennych – w przypadku gdy świadczeniodawca nie zawarł z NFZ umowy choćby z jednego z zakresów świadczeń gwarantowanych, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 3, 4, 6–12, 15 i 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

d) nieodpłatnie – w ramach wolontariatu;

e) w hospicjach oraz w zakładach opiekuńczo-leczniczych, pielęgnacyjno-opiekuńczych, rehabilitacji leczniczej i opieki długoterminowej;

f) u tego samego świadczeniodawcy – bez ograniczeń;

g) u świadczeniodawcy, który został wymieniony w wojewódzkim wykazie podmiotów leczniczych, w których może wystąpić zagrożenie braku dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej lub ciągłości ich udzielania, jeżeli lekarz będzie udzielał świadczeń w ramach profili lub komórek organizacyjnych wymienionych w tym wykazie. ©℗

Jednak te problemy to nie wszystko. Najwięcej kłopotów sprawia bowiem – zarówno lekarzom, jak i szefom szpitali – interpretacja przepisów. Nie powinno to być zaskoczeniem, ponieważ rezydenci zwracali uwagę na niejasności w nowych regulacjach, jak tylko zobaczyli projekt ustawy. Choć miała ona zrealizować porozumienie, które w lutym zawarli z ministrem zdrowia, została przygotowana bez współpracy z nimi i skierowana do uzgodnień w ostatnim dniu ustalonego terminu. Nie wszystkie uwagi zgłoszone w ramach konsultacji zostały uwzględnione. Padały oskarżenia o niedotrzymanie umowy, ale przede wszystkim wskazywano na nieprecyzyjność przepisów. Na etapie prac sejmowych naprawić to próbowali posłowie we współpracy z lekarskim samorządem, który przygotował odpowiednie poprawki. Ostatecznie nie zostały one jednak przyjęte i ustawę uchwalono w wersji, która nie tylko nie do końca zadowala rezydentów, lecz także – zdaniem środowiska – jest pełna dziur. Już pierwsze dni po jej wejściu w życie potwierdziły wcześniejsze obawy – kluczowe zapisy interpretowane były na różne sposoby.

Kłopoty z bonami

Lojalki to zresztą niejedyne nowe uprawnienie, które wprowadziła ustawa z 5 lipca 2018 r. Na mocy jej art. 16j ust. 2b rezydenci uzyskali możliwość podwyżki, zwanej powszechnie bonem patriotycznym. Przysługuje ona w zamian za zobowiązanie do pracy w Polsce przez dwa z pięciu lat przypadających bezpośrednio po zakończeniu specjalizacji. Dzięki temu płaca rezydenta wzrasta o 600 zł brutto miesięcznie (lub 700 zł w przypadku dziedziny priorytetowej). Resort zdrowia zobowiązał się też płacić za dyżury odbywane w ramach programu specjalizacji (cztery razy w miesiącu po 10 godz. 5 min). Rozwiązania te budziły wiele wątpliwości już na etapie prac legislacyjnych.

Jednym z pierwszych problemów związanych z realizacją ustawy była kwestia formularzy, na których specjaliści i rezydenci mieli składać deklaracje. Środowisko oczekiwało, że ich wzory przygotuje resort zdrowia, ustawa jednak nie zawierała takiej delegacji. Aby zatem ujednolicić je w całym kraju, samorząd, wraz z rezydentami, opracował i po konsultacji z resortem zamieścił na swoich stronach odpowiednie wzory. Rekomendował korzystanie z nich jako bezpiecznych dla lekarzy. Obawiano się bowiem, że szpitale mogą chcieć wykorzystać sytuację i nakładać na nich dodatkowe zobowiązania. Jak się okazało – słusznie. Szybko zaczęły się pojawiać wzory zawierające klauzule niezgodne z przepisami, np. wedle jednej z nich rezydent miałby odpracować bon patriotyczny w konkretnym podmiocie. Tymczasem w ustawie mowa jest o jakiejkolwiek placówce realizującej świadczenia finansowane ze środków publicznych. Szpitale tłumaczyły się, że chciały po prostu zagwarantować lekarzom pewność zatrudnienia po specjalizacji. Rezydenci odpowiadali, że w obecnej sytuacji kadrowej nie ma takiej potrzeby. Na tym jednak problemy się nie skończyły.

– Cały czas, wręcz codziennie, docierają do nas kolejne sygnały, że w danym szpitalu przyznaje się lekarzom niższe wynagrodzenia, niż zapisano w ustawie albo że nie przyznaje się ich wcale. Lub też obarcza się je dodatkowymi klauzulami. Staramy się jednak szybko na to reagować – mówi Jakub Kosikowski, były przewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL.

Nowe rozwiązania w liczbach

Wyjaśnienia resortu

Jeszcze przed wejściem ustawy w życie środowisko lekarskie zaczęło zasypywać Ministerstwo Zdrowia pytaniami o jej stosowanie w praktyce. Przede wszystkim o to, gdzie specjalista związany lojalką może pracować, a gdzie nie. Wątpliwości pojawiły się zwłaszcza co do tak kluczowych kwestii, jak to, które świadczenia są tożsame lub które można zaliczyć do całodobowych i całodziennych, a także które podmioty są względem siebie konkurencyjne (patrz opinie J. Kosikowskiego, K. Bukiela i J. Tyc).

Resort umożliwił zadawanie pytań przez swoją stronę internetową i nawet wydał już pierwsze wytyczne, ale wciąż pojawiają się nowe wątpliwości. Prawnicy prorokują, że będzie ich prawie tyle, ilu specjalistów składających deklaracje.

Lekarzy niepokoi również to, jaką moc prawną będą miały ministerialne interpretacje, gdy dojdzie np. do sporu przed sądem. – Oficjalne interpretacje Ministerstwa Zdrowia są sprzeczne z zapisami ustawy. A co ma większe znaczenie dla sądu w przypadku sporu na linii szpital–lekarz? Ustawa. Dlatego jej zapisy wymagają zmiany na takie, jakie MZ wpisało w interpretacje – mówi Jakub Kosikowski. – Wyjaśnienia MZ w tej formie nie mają żadnej mocy prawnej, ani w postępowaniu sądowym, ani jakimkolwiek innym, więc nasze obawy pozostały. Tak naprawdę potrzebna jest nowelizacja ustawy – dodaje Marcin Sobotka z Porozumienia Rezydentów OZZL.

opinie ekspertów

Domagamy się zmian zgodnie z zapisami porozumienia

Jakub Kosikowski były przewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL

Zgodnie z interpretacjami resortu AOS (ambulatoryjna opieka specjalistyczna) i POZ (podstawowa opieka zdrowotna) są zwolnione z zakazu konkurencji. Hospicja i zakłady opiekuńczo-lecznicze również. Konsultacje międzyszpitalne są legalne. Takich smaczków, że ustawa zabrania czegoś, co dopuszcza interpretacja, jest więcej. Dlatego domagamy się nowelizacji ustawy zgodnie z zapisami porozumienia. Dla lekarzy problemem jest też określenie, czy ich świadczenia są całodobowe i całodzienne. Szpitale próbują oszczędzać na tym polu, nie przyznając podwyżek tym, którym się należą. Wszak Ministerstwo Zdrowia podnosi tylko stawkę za etat, nie za pochodne, więc taka podwyżka to koszt dla szpitala. Z perspektywy szpitali problematyczne jest, czy podwyżki należą się etatowcom w AOS? Czy tylko wtedy, jeśli prócz AOS dyżurują w tym szpitalu? Doprecyzowania wymaga też zwolnienie z zakazu konkurencji przez NFZ.

Z kolei jedyny w tej chwili problemem z bonami patriotycznymi – zakładając, że MZ nie zmieni w trakcie zasad gry – jest taki, że według resortu nie obejmują one lekarzy rezydentów stomatologów. Wedle samorządu lekarskiego, OZZL i Porozumienia Rezydentów stomatologom się one należą. To tylko 83 lekarzy w skali kraju... Niepokoi też to, że szpitale próbują dostosować bon do swoich potrzeb, np. wydając go w kwocie niższej, niż jest to w ustawie, czy nie dodając go do podstawy. ©℗

Problematyczne obliczenie okresu odpracowania

Justyna Tyc radca prawny, Domański Zakrzewski Palinka

Bez wątpienia największe problemy interpretacyjne w sprawie lojalek dotyczą ustaleń, kto jest podmiotem konkurencyjnym dla szpitala, w którym lekarz podpisał lojalkę, i które świadczenia są świadczeniami tożsamymi. W tym zakresie ministerstwo udziela najwięcej wyjaśnień.

Sprowadzając jednak wątpliwości do prawa pracy, należy na pewno wspomnieć o kwestii obliczania okresu odpracowania bonu patriotycznego (dwa lata w kolejnych pięciu latach po ukończeniu rezydentury). Jak słusznie podnoszą sami zainteresowani, czyli rezydenci, ustawa nie określa, czy do tego okresu dolicza się czas spędzony na urlopie macierzyńskim, wychowawczym lub na zwolnieniu lekarskim. Ministerstwo w wytycznych wskazało, że obecnie nie ma podstaw prawnych do wydłużania pięcioletniego okresu, w którym lekarz na zrealizować zobowiązanie, o przypadki korzystania przez niego ze wspomnianych urlopów czy zwolnień. Wcześniej też wskazywało, że to wojewoda będzie mógł ocenić sytuację indywidualnie i ewentualnie odstąpić od nałożenia kary [za niewypełnienie zobowiązania do pracy w Polsce przez dwa lata – red.]. Nie ma wątpliwości, że brak powyższych uregulowań w ustawie może stwarzać wiele problemów w jej stosowaniu. Innymi słowy – tam, gdzie ustawa milczy, pojawia się duże pole do interpretacji. Co więcej, nie przewiduje ona możliwości miarkowania czy odstąpienia od nałożenia kary, zatem wojewoda de facto nie ma narzędzi do takich decyzji. Przy obecnym brzmieniu ustawy wojewoda może jedynie zdecydować, czy karę nakłada, czy jednak nie, bo nie ma ku temu przesłanek, gdyż jego zdaniem urlopy nie powodują konieczności wydłużenia okresu odpracowania. Pozostawiając wojewodom swobodę w podejmowaniu decyzji w tym zakresie, można doprowadzić do nierównego traktowania rezydentów – jeden wojewoda odstąpi od nałożenia kary, drugi zadecyduje odmiennie. Wytyczne ministerstwa w tym zakresie nie są wystarczające i z pewnością ustawa powinna być uzupełniona. ©℗

Wciąż do wyjaśnienia

Kwestie, które w ocenie lekarzy nadal wymagają wyjaśnienia, to m.in. status specjalistów pracujących w przyszpitalnych poradniach (tj. w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, AOS). Ich zdaniem wytyczne resortu w tym zakresie są jednoznaczne. Lekarze twierdzą, że na spotkaniu z samorządem i innymi organizacjami lekarskimi minister zapewnił, że będą oni objęci podwyżkami. OZZL na swojej stronie zamieścił nawet pisemną interpretację resortu, w której zapisano, że „obecnie AOS szpitalne są włączone w te regulacje”. Na razie jednak resort trzyma się interpretacji, zgodnie z którą lojalki mogą składać lekarze udzielający świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych w warunkach całodobowych lub całodziennych, a zatem nie dotyczy to pracujących w przychodniach.

Wątpliwości nadal budzi też możliwość udzielania konsultacji w innym szpitalu. W tym przypadku interpretacje dyrektorów placówek są niezgodne z wytycznymi resortu, który stoi na stanowisku, że lojalka tego nie wyklucza. Minister Łukasz Szumowski przyznał jednak, że status lekarza konsultanta, który jeździ do innych szpitali na konsultacje konkretnych przypadków, jest nieuregulowany, i nie wykluczył, że w koszyku powinno zostać wyodrębnione takie świadczenie jak konsultacja.

Wreszcie, wciąż nie jest jasne, czy uprawnienia do bonów patriotycznych mają również rezydenci stomatolodzy. Ministerstwo stoi na stanowisku, że nie mogą oni z nich korzystać, jednak samorząd lekarski z tą interpretacją się nie zgadza.

Mimo licznych wątpliwości resort zdrowia nie planuje na razie nowelizacji ustawy. Od początku utrzymywał jednak – gdy lekarze wskazywali na niejasności – że sprawę załatwią wyjaśnienia. Jak jednak pokazujemy poniżej, nie odpowiadają one na wszystkie pytania.

– Pytania i odpowiedzi zawarte na stronie ministerstwa to jedynie wierzchołek góry lodowej, gdyż w praktyce wątpliwości dotyczące stosowania tych przepisów pojawiać się będą coraz częściej, i to w coraz bardziej skomplikowanych sytuacjach. Resort stara się odpowiadać, ale z uwagi na zakres wątpliwych prawnie sytuacji, wynikający z wysokiego skomplikowania redakcyjnego przepisów, w praktyce nie jest raczej możliwe udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania i przygotowanie wyczerpujących wytycznych – podsumowuje Maciej Huzior, adwokat z Kancelarii Adwokackiej Czyżewscy.

Co budzi największe wątpliwości

Poniżej wskazujemy najistotniejsze zagadnienia i problemy interpretacyjne związane ze stosowaniem ustawy z 5 lipca 2018 r. Niektóre doczekały się już stanowiska ministerstwa. Jednak zdaniem ekspertów ministerialne interpretacje nie zawsze są trafne

1. Lekarze często podnoszą wątpliwości co do podstaw prawnych interpretacji ministerstwa. Obawiają się, że nie będą miały one mocy prawnej. Tymczasem wiele regulacji nie wynika wprost z ustawy, a właśnie z interpretacji. Czy może to zostać zakwestionowane? W jakich okolicznościach? Jakie może mieć to konsekwencje?

Justyna Tyc, radca prawny, Domański Zakrzewski Palinka: Obawy lekarzy są słuszne. Wytyczne czy interpretacje wydawane przez ministerstwo nie są źródłem prawa. Potwierdza to liczne orzecznictwo sądów administracyjnych. Jako przykład można chociażby wskazać wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 25 maja 1999 r. (sygn. IV SA 827/97), na który często powołują się inne sądy administracyjne. NSA wskazał w nim, że zgodnie z art. 6 kodeksu postępowania administracyjnego organy administracji publicznej działają na podstawie przepisów prawa. Sformułowana w tym przepisie zasada praworządności oznacza, że podstawę materialno-prawną decyzji administracyjnej może stanowić tylko ustawa bądź przepisy wykonawcze wydane na podstawie i w ramach wyraźnego upoważnienia zawartego w ustawie. Natomiast wydawane bez upoważnienia ustawowego instrukcje czy wytyczne nie stanowią powszechnie obowiązującego prawa, stąd też organy czy sądy nie są zobowiązane do działania na ich podstawie.

W omawianym przypadku ustawa nie zawiera upoważnienia dla ministerstwa do wydawania wiążących wytycznych czy interpretacji przepisów, zatem żaden organ, żaden sąd ani też lekarze nie mają obowiązku się do nich stosować.

Ustawa nie zawiera żadnych przepisów gwarantujących, że te wytyczne/interpretacje będą stanowiły niejako parasol ochronny dla zainteresowanych, jak to ma miejsce np. w przypadku interpretacji organów podatkowych czy rentowych. To z kolei oznacza, że nawet jeśli lekarz zastosuje się do wytycznych/instrukcji wydanych przez ministerstwo, to i tak nie ma żadnej gwarancji, że kara nie zostanie na niego nałożona. Wojewoda albo sąd mogą bowiem interpretować ustawę odmiennie. Dlatego rezydenci w różnych rejonach Polski mogą być traktowani różnie, w zależności od interpretacji przepisów dokonywanej przez wojewodów czy sądy.

opinia eksperta

Docierają do nas sygnały o nieprawidłowościach

Krzysztof Bukiel przewodniczący OZZL

Z rzeczy, które trzeba poprawić czy doprecyzować, konieczne jest uwzględnienie tych lekarzy, którzy pracują tylko w AOS, choć są zatrudnieni w szpitalu, ale bez pracy na oddziale. Oni są w tej chwili najbardziej pokrzywdzeni. Bo jeśli są dwaj koledzy, którzy pracują w tym samym szpitalu, ale jeden idzie do przychodni, a drugi na oddział, i ten drugi zarabia np. 2000 zł więcej, to jest jawna niesprawiedliwość.

Sygnały o nieprawidłowościach do nas docierają, np. o tym, że NFZ chce weryfikować informacje o lekarzach uprawnionych do podwyżek. To oczywiście bezprawne. To dyrektor wypełnia ustawę, a jeśli lekarz uzna, że wypełnia ją źle, idzie do sądu. NFZ jest zaś tylko płatnikiem. ©℗

Posługując się przykładem bonu patriotycznego i urlopu macierzyńskiego: rezydent, opierając się na wytycznych ministerstwa, założył, że 12-miesięczy okres urlopu macierzyńskiego nie będzie wydłużał jego okresu odpracowania. Zawarł kontrakt i wyjechał do Niemiec do pracy w szpitalu. Wojewoda wydał decyzję o nałożeniu na rezydenta kary, gdyż faktycznie nie odpracował on bonu. Przez okres macierzyński nie udzielał bowiem świadczeń opieki zdrowotnej, zatem nie przysłużył się społeczeństwu, a celem ustawy było zatrzymanie rezydenta w kraju, aby faktycznie leczył ludzi. Rezydent oczywiście może odwołać się od decyzji o karze, powołując się na wytyczne ministerstwa. Jednak wojewoda, a następnie sąd może podzielić interpretację przyjętą pierwotnie przez wojewodę i karę utrzymać.

Maciej Huzior, adwokat, Czyżewscy Kancelaria Adwokacka: Krytycy opisanej formy uzupełniania ustawy przez ministerstwo mają rację. Być może, w toku konkretnego postępowania administracyjnego czy sądowego, które obejmować będzie stosowanie tych przepisów, organ czy sąd rozstrzygający daną sprawę weźmie pod uwagę komentarze resortu przy wydawaniu orzeczenia. Nie będzie miał jednak takiego obowiązku. Wykładnia przepisów dokonana przez ministerstwo nie ma bowiem jakiejkolwiek mocy prawnej. W rezultacie nie istnieją jakiekolwiek prawne gwarancje, że stosowanie się do wytycznych resortu zapewni bezpieczeństwo. Może się bowiem trafić urzędnik czy sędzia, który mieć będzie na konkretny przepis zupełnie inny pogląd niż ministerstwo. I mimo postępowania na podstawie wskazanych wytycznych może się okazać, że lekarz działa niezgodnie z przepisami, a w konsekwencji jest zmuszony zapłacić karę za nieprzestrzeganie zakazu konkurencji.

2. Czy o zwiększone wynagrodzenie zasadnicze może ubiegać się lekarz specjalista pracujący w przyszpitalnej poradni AOS?

Ministerstwo Zdrowia (MZ): Warunkiem koniecznym dla skutecznego złożenia przez lekarza specjalistę zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy, jest zatrudnienie na podstawie stosunku pracy u świadczeniodawcy, który zawarł z NFZ umowę obejmującą udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach całodobowych lub całodziennych i uczestnictwo w ich udzielaniu. Zgodnie z art. 4 ust. 3 pkt 1 ustawy dla skuteczności zobowiązania niewystarczające jest więc tylko zatrudnienie na podstawie stosunku pracy u świadczeniodawcy, który zawarł z NFZ umowę obejmującą udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach całodobowych lub całodziennych. Lekarz specjalista u świadczeniodawcy, któremu składa zobowiązanie, musi jednocześnie uczestniczyć w udzielaniu świadczeń wykonywanych w warunkach całodobowych lub całodziennych (tj. udziela ich pacjentom leczonym w tych warunkach).

OZZL: Wystarczy, że lekarz zatrudniony w szpitalnym AOS przyjmie (skonsultuje) w ciągu miesiąca jednego pacjenta, aby przysługiwała mu pensja zasadnicza w wysokości 6750 zł. Wynika to m.in. z odpowiedzi, którą uzyskał z resortu dyrektor jednego ze szpitali w Krakowie: „podwyższenie wynagrodzenia, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt. 1 ustawy, (...) nie przysługuje [lekarzowi, zatrudnionemu na podstawie umowy o pracę w szpitalu ‒ przyp. red.] udzielającemu świadczeń WYŁĄCZNIE w warunkach ambulatoryjnych”. W odpowiedzi na pytanie, jaką część świadczeń lekarz zatrudniony w AOS szpitalnym powinien udzielać pacjentom szpitalnym, aby przysługiwała mu podwyżka, czytamy, że „lekarz zatrudniony w ramach jednego stosunku pracy w podmiocie leczniczym (...), który w ramach jednego etatu udziela ZARŃWNO świadczeń w warunkach całodobowych i całodziennych, jak i świadczeń ambulatoryjnych, powinien mieć podwyższone należne mu wynagrodzenie. Ustawodawca (...) nie przewidział bowiem mechanizmu proporcjonalnego obniżania kwoty, do której podwyższane ma być wynagrodzenie zasadnicze lekarza spełniającego warunki określone w art. 4 ust. 3 w zależności od tego, w jakiej części etatu lekarz ten udział świadczeń w warunkach całodziennych i całodobowych, a w jakiej w warunkach ambulatoryjnych”.

W takiej sytuacji pojawia się zasadnicze pytanie: czy przepis prawa, który różnicuje wysokość wynagrodzenia lekarzy (mających te same kwalifikacje i wykonujących tę samą pracę) – w zależności od tego, czy jednym z pacjentów przyjętych w ciągu miesiąca przez lekarza jest pacjent szpitalny – nie łamie kodeksu pracy, a zatem czy nie jest niekonstytucyjny. Kodeks pracy mówi, że pracownicy mają prawo do jednakowego wynagrodzenia za jednakową pracę lub za pracę o jednakowej wartości. A takimi są prace, których wykonywanie wymaga od pracowników porównywalnych kwalifikacji zawodowych, a także porównywalnej odpowiedzialności i wysiłku.

Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradczej: Przychodnia przyszpitalna, czyli zakwalifikowana do sieci jako profil przyległy do oddziału szpitalnego, jest częścią systemu zabezpieczenia szpitalnego, przepis zaś mówi o udzielaniu świadczeń całodobowych lub całodziennych. W przychodni jednak udziela się porad ambulatoryjnych i w mojej ocenie trudno jednolicie to zinterpretować. Zgadzam się z linią logiki OZZL, że jeśli lekarz pracuje w poradni przyszpitalnej i jednocześnie konsultuje pacjentów w oddziale, to sytuacja robi się niejasna. Sądzę jednak, że duchem przepisu było danie podwyżek lekarzom, którzy są zatrudnieni w oddziałach szpitalnych i w nich udzielają świadczeń.

3. Często w kontekście omawianych przepisów zwraca się uwagę na kwestię nierównego traktowania. Samo przyznanie podwyżek tylko specjalistom w szpitalach, a nie w AOS, budzi wątpliwości. Jeszcze więcej zastrzeżeń się pojawia, gdy zagłębimy się w interpretacje resortu. Czy te wątpliwości są uzasadnione?

Justyna Tyc, radca prawny, Domański Zakrzewski Palinka: Tak, wątpliwości są uzasadnione. Choć nie możemy tu mówić o nierównym traktowaniu w zatrudnieniu w rozumieniu kodeksu pracy (pracodawcy są zobowiązani do stosowania ustawy i to nie oni decydują o różnicowaniu płacowym lekarzy), to należy pochylić się nad konstytucyjnością przepisów ustawy. Konstytucja gwarantuje równość wobec prawa. Jeżeli ustawodawca decyduje się lepiej traktować pewną kategorię pracowników, to uzasadnieniem dla takiego różnicowania powinna być jakaś cecha relewantna, a uprzywilejowanie powinno spełniać kryteria proporcjonalności. Po lekturze samej ustawy i uzasadnienia do niej nie znajduję obiektywnego uzasadnienia dla różnicowania sytuacji finansowej lekarzy w szpitalach i w AOS.

Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradczej: W pełni się zgadzam z tym, że nie powinno być takiego różnicowania. Szczególnie gdy chodzi o lekarzy pracujących w szpitalu. Jeśli jednym z zasadniczych założeń systemu podstawowego zabezpieczenia szpitalnego jest koordynacja świadczeń AOS i leczenia szpitalnego, to różnicowanie lekarzy realizujących de facto to samo nadrzędne zadanie wydaje mi się złe.

Maciej Huzior, adwokat, Czyżewscy Kancelaria Adwokacka: Istnieją pewne podstawy do wyciągnięcia wniosku o nierównym traktowaniu w zależności od miejsca zatrudnienia. Możliwa jest bowiem podwyżka dla lekarzy, którzy jednocześnie pracują w szpitalu i w poradni, natomiast praca w samej poradni lub poradniach do otrzymania podwyżki już nie upoważnia.

4. Czy udzielenie konsultacji lekarskiej w podmiocie leczniczym innym niż pracodawca, u którego lekarz złożył zobowiązanie, będzie złamaniem zakazu konkurencji?

MZ: Zakaz konkurencji nie dotyczy sytuacji, gdy lekarz udzielający konsultacji na rzecz danego świadczeniodawcy nie jest wykazany w „harmonogramie – zasoby”, stanowiącym załącznik do umowy z NFZ zawartej przez tego świadczeniodawcę na zakres świadczeń, w ramach którego odbywa się taka konsultacja.

Maciej Huzior, adwokat, Czyżewscy Kancelaria Adwokacka: Jeżeli chodzi o wytyczne ministerstwa, które w mojej ocenie nie znajdują bezpośredniego odzwierciedlenia w przepisach ustawy, to w pierwszej kolejności wskazałbym właśnie kwestię dopuszczalności – zdaniem resortu – udzielania konsultacji w podmiocie innym niż pracodawca, względem którego lekarz złożył zobowiązanie o lojalności, gdy lekarz udzielający konsultacji na rzecz tego innego świadczeniodawcy nie jest wykazany w „harmonogramie – zasoby”, stanowiącym załącznik do umowy z NFZ zawartej przez tego świadczeniodawcę na zakres świadczeń, w ramach którego odbywa się taka konsultacja. Taka wykładnia przepisów nie znajduje oparcia w art. 4 ustawy. Przekłada się to też ogólnie na szerszy problem z precyzyjnym określeniem zakresu dopuszczalnych świadczeń w innych niż pracodawca podmiotach przez lekarzy z podpisaną lojalką.

5. Czy lekarzom rezydentom stomatologom przysługuje prawo do zwiększenia wynagrodzenia z tytułu zobowiązania się do pracy w kraju po uzyskaniu tytułu specjalisty?

MZ: Zgodnie z literalnym brzmieniem art. 16j ust. 2b ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2018 r. poz. 617 ze zm., dalej także jako ustawa o zawodach), dodanego ustawą z 5 lipca 2018 r. […], zobowiązanie do pracy w Polsce w zamian za podwyższone wynagrodzenie zasadnicze może podjąć jedynie lekarz odbywający szkolenie specjalizacyjne w trybie rezydentury, który zobowiąże się do wykonywania zawodu lekarza na terytorium RP w podmiocie wykonującym działalność leczniczą, udzielającym świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W przepisach ustawy dotyczących prawa wykonywania zawodu kwestie jego przyznawania, w tym w szczególności warunków, jakie należy spełnić, opisywane są oddzielnie dla zawodu lekarza i lekarza dentysty. Zatem użycie w art. 16j ust. 2b pojęcia „wykonywanie zawodu lekarza” bez dodania „lub lekarza dentysty” powoduje, że zobowiązanie, o którym mowa w tym przepisie, może złożyć tylko osoba, która ma uprawnienie do wykonywania zawodu lekarza. W związku z faktem, że lekarze dentyści co do zasady nie mają uprawnień do wykonywania zawodu lekarza, art. 16j ust. 2b nie będzie ich dotyczył.

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej: Ustawa z 5 lipca 2018 r. […] przyznała prawo do zwiększonego wynagrodzenia nie tylko lekarzom odbywającym specjalizację w trybie rezydentury, ale także lekarzom dentystom odbywającym szkolenie specjalizacyjne w tym samym trybie.

W ocenie NRL art. 16j ust. 2b ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty w brzmieniu nadanym ustawą z 5 lipca 2018 r. nie pozbawia lekarzy dentystów będących rezydentami prawa do zwiększonego wynagrodzenia związanego ze złożeniem deklaracji przepracowania w kraju dwóch z pięciu lat po potwierdzeniu zakończenia szkolenia specjalizacyjnego. Prezydium wskazuje, że art. 16j ust. 2b ustawy, przyznając prawo do zwiększonego wynagrodzenia, posługuje się wprawdzie określeniem: „lekarz odbywający szkolenie specjalizacyjne w trybie rezydentury”, ale zgodnie z art. 3 tej ustawy, ilekroć w jej przepisach jest mowa o lekarzu bez bliższego określenia, rozumie się przez to również lekarza dentystę.

Zapis art. 16j ust. 2b określający, że zobowiązanie odnosi się do „wykonywania zawodu lekarza”, nie jest wystarczającą przesłanką do odmowy przyznania takiego prawa lekarzom dentystom.

Prezydium NRL przypomina, że ze wspomnianego art. 16j ust. 2b nie wynika w żaden sposób wyraźna wola ustawodawcy zróżnicowania sytuacji prawnej lekarzy i lekarzy dentystów, wobec czego należy przyjąć, że obowiązuje wyrażona w art. 3 ust. 1 ustawy ogólna reguła, iż użyte w ustawie określenie „lekarz” oznacza także lekarza dentystę. Ewentualne pozbawienie lekarzy dentystów odbywających szkolenie specjalizacyjne w trybie rezydentury prawa do zwiększonego wynagrodzenia musiałoby wynikać z wyraźnej woli ustawodawcy wyrażonej w jednoznacznie sformułowanym zapisie ustawowym, czego w art. 16j ust. 2b nie uczyniono.

Intencji zróżnicowania sytuacji prawnej lekarzy i lekarzy dentystów w zakresie dostępu do zwiększonego wynagrodzenia próżno też szukać w uzasadnieniu do projektu ustawy, jak również w zapisach z przebiegu prac legislacyjnych. Pamiętać należy, że nowelizacja ustawy jest efektem umowy społecznej, zawartej 8 lutego pomiędzy ministrem zdrowia a Porozumieniem Rezydentów OZZL. Sens zawartych tam ustaleń (również w par. 5, określającym podwyżkę wynagrodzeń z tytułu zachęty do pracy w kraju) w żaden sposób nie różnicował lekarzy i lekarzy dentystów, czego dobitnym dowodem jest objęcie nowymi stawkami wynagrodzeń zasadniczych rezydentów również lekarzy dentystów.

Maciej Huzior, adwokat, Czyżewscy Kancelaria Adwokacka: Trudno udzielić na to pytanie jednoznacznej odpowiedzi z uwagi na obecne brzmienie ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Prawdą jest, jak twierdzi ministerstwo, że zgodnie z tą ustawą wyrażenia „wykonywanie zawodu lekarza” i „wykonywanie zawodu lekarza dentysty” określone są odrębnie od siebie, a przepis ustawy nowelizującej ustawę o zawodach i wprowadzającej bony patriotyczne posługuje się wyrażeniem „wykonywanie zawodu lekarza”, bez dodatkowego odniesienia do „wykonywania zawodu lekarza dentysty”.

Z innej jednak strony wspomniana ustawa wskazuje, że ilekroć w przepisach mowa jest o lekarzu bez bliższego określenia, rozumie się przez to również lekarza dentystę. Na tej podstawie moim zdaniem można by argumentować, że bony patriotyczne odnoszą się również do stomatologów.

Jestem bardzo ciekaw, w jaki sposób do tej sprawy podeszłyby sądy. Być może jednak, zanim sądy te sprawy rozpoznają, ministerstwo wycofa się z takiej interpretacji przepisów lub też znowelizuje przepisy, aby sprawy te do sądów w ogóle nie trafiły.

6. Jak należy rozumieć świadczenia całodzienne, o których mowa w ustawie? Część szpitali zwraca uwagę, że nie są one zdefiniowane w żadnym akcie prawnym (choć wiele przepisów się do nich odwołuje). Pojawiają się wątpliwości, czy np. zalicza się do nich chirurgia jednego dnia (gdy pacjent przychodzi rano na zabieg i wychodzi po południu). Czy do tej kategorii kwalifikują się świadczenia w przyszpitalnej przychodni działającej np. od 8.00 do 18.00?

MZ: Przy ustaleniu, które świadczenia mają charakter świadczeń całodobowych lub całodziennych, należy odwołać się do ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2018 r. poz. 160 ze zm.). Nie definiuje ona co prawda wprost świadczeń całodziennych, natomiast definiuje w art. 12 ust. 1 pkt 12 „stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne” inne niż świadczenia szpitalne, którymi są: „świadczenia opiekuńcze, pielęgnacyjne, paliatywne, hospicyjne, świadczenia z zakresu opieki długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego, udzielane pacjentom, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach”.

Ponadto w art. 5 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.) ambulatoryjna opieka zdrowotna została zdefiniowana jako udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych. Termin „świadczenia całodzienne lub całodobowe” należy odnosić nie do funkcjonowania zakładu leczniczego czy też jego komórki organizacyjnej, ale do tego, jaki charakter mają te świadczenia z pespektywy konkretnego pacjenta – czy jest on objęty opieką całodzienną lub całodobową, czy też nie.

Maciej Huzior, adwokat, Czyżewscy Kancelaria Adwokacka: Faktycznie w przepisach trudno doszukać się definicji „całodziennego świadczenia zdrowotnego”. Przepisy raczej odwołują się do wyrażenia „całodobowe świadczenia zdrowotne”, np. w ustawie o działalności leczniczej przy definiowaniu świadczeń szpitalnych czy też stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż świadczenie szpitalne. Trudno więc z całą pewnością zdecydować w obecnym stanie prawnym, czy konkretne świadczenie można zaliczyć do kategorii „świadczenia całodziennego”, czy też nie. Odpowiedź na to przyniesie być może orzecznictwo, o ile wcześniej kwestia ta nie zostanie rozwiązana poprzez nowelizację przepisów.

Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradczej: Za świadczenia całodzienne uważam takie, które realizowane są w czasie maksymalnym do jednego dnia. Mowa tu o tym, ile maksymalnie trwa jedno świadczenie, zatem nie chodzi o porady ambulatoryjne udzielane wielu pacjentom w czasie całego dnia. Przykładem może być hospitalizacja w trybie jednodniowym, czyli taka, w której pacjent przyjmowany jest do szpitala z intencją wypisania go w tym samym dniu. ©℗

opinie ekspertów

Istnieje realne ryzyko, że zakaz pozostanie fikcją

Łukasz Jankowski Porozumienie Rezydentów OZZL, prezes Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie

Wydawało nam się, że lojalki nie będą szeroko i gremialnie podpisywane przez lekarzy specjalistów właśnie z powodu zakazu konkurencji. Jednak liczba osób, które podpisały takie zobowiązanie, przeszła nasze oczekiwania. Jestem ciekawy, czy ta podwyżka będzie się wiązała z poprawą jakości opieki nad pacjentem, czy lekarze, decydując się na pracę w jednym miejscu, będą ją lepiej świadczyli. Myślę, że tak. Więc chyba jest to nasz mały sukces. Ideę wywraca nieco możliwość tworzenia przez NFZ wykazu placówek, w których istnieje zagrożenie brakiem lekarzy, a więc są wyłączone z zakazu konkurencji. Choć trudno dziwić się dyrektorom szpitali, którzy dzwonią do nas z pytaniami, co mają zrobić, kiedy lekarze specjaliści przestają u nich dyżurować. Sytuacja w tej chwili jest bardzo skomplikowana, wszyscy jesteśmy ciekawi, jak ten zakaz będzie wyglądał w praktyce. Przy takim niedoborze kadry medycznej istnieje realne ryzyko, że pozostanie fikcją, bo NFZ będzie zezwalał lekarzom na pracę w innych podmiotach. ©℗

Niewykluczone rozbieżności interpretacyjne między placówkami

Maciej Huzior adwokat, Czyżewscy Kancelaria Adwokacka

W stosowaniu tej ustawy istotnym kłopotem mogą być rozbieżności w interpretacji jej przepisów na poziomie konkretnych placówek, które będą zapewne dążyć do rozszerzenia lub uzupełnienia wymogów ustawowych o własne pomysły, np. w zakresie wzorów oświadczeń o zakazie konkurencji. Ponadto ustawa jest tak skonstruowana, że podejmuje próbę kazuistycznego rozwiązania każdej możliwej do wyobrażenia sytuacji. Takie przepisy zazwyczaj najszybciej są nowelizowane, gdyż trudno im przetrwać konfrontację z praktyczną stroną ich stosowania. I właśnie w prawdopodobnych nowelizacjach ustawy upatruję kolejnego kłopotu w dalszym jej stosowaniu, gdyż zmiana przepisów może dodatkowo je skomplikować. ©℗