Jak można obniżyć koszty leczenia

może zaoszczędzić na wizytach u specjalistów czy kupnie niezbędnych medykamentów

Czy NFZ sfinansuje leczenie zębów dziecku

@RY1@i02/2012/191/i02.2012.191.183001500.813.jpg@RY2@

Co prawda większość usług stomatologicznych jest realizowana w prywatnych gabinetach dentystów, jednak warto pamiętać, że NFZ w ramach składki zdrowotnej finansuje ubezpieczonym część świadczeń z zakresu stomatologii. Osoby, którym zależy na zminimalizowaniu wydatków na ten cel, mogą więc korzystać z usług placówek, które mają umowę z funduszem. Warto udać się tam zwłaszcza w nagłych przypadkach. Gdy pacjent zgłasza się do takiej placówki z bólem zęba, powinien otrzymać pomoc od ręki. Na planowe leczenie trzeba czekać w kolejce.

Pacjent ma prawo tylko do niektórych świadczeń i tylko z użyciem niektórych materiałów dentystycznych. Ich wykaz określa minister zdrowia w drodze rozporządzenia. Niestety lista świadczeń gwarantowanych w stomatologii nie jest długa. Chorzy, korzystając z usług dentysty w ramach ubezpieczenia, nie mogą też liczyć na najwyższej jakości materiały stomatologiczne. Dzieci i młodzież do ukończenia 18. roku życia są jednak w uprzywilejowanej sytuacji, ponieważ mają prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii, które finansuje im NFZ. Trzy razy do roku przysługują im bezpłatne kontrolne badania lekarskie. Mają prawo m.in. do leczenia kanałowego, usunięcia zęba, a także do znieczulenia ogólnego przy wykonywaniu świadczeń gwarantowanych. Przysługują im lepszej jakości materiały do wypełnień (kompozytowe materiały światłoutwardzalne). W zakresie koniecznym do wykonania świadczeń lekarz zapewnia im nieodpłatnie badania diagnostyczne, leki oraz wyroby medyczne. Wizyta u stomatologa w ramach NFZ nie wymaga skierowania.

Podstawa prawna

Załącznik nr 2 do rozporządzenia ministra zdrowia z 29 lipca 2010 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz.U. nr 149, poz. 1003).

Czy NFZ sfinansuje bezpłatne badania profilaktyczne

@RY1@i02/2012/191/i02.2012.191.183001500.814.jpg@RY2@

NFZ realizuje kilka programów profilaktycznych, w ramach których oferuje osobom ubezpieczonym bezpłatne badania. Chcąc skorzystać z mammografii bez ponoszenia kosztów, należy przystąpić do programu profilaktyki raka piersi. Jest adresowany do kobiet w wieku 50 - 69 lat. Przystępując do programu, nie trzeba mieć skierowania od lekarza. Fundusz wysyła uprawnionym kobietom zaproszenie na mammografię, wskazując placówki najbliższe ich miejscu zamieszkania, z którymi zawarł umowę na realizację tych świadczeń. Kobieta po wcześniejszym umówieniu terminu może zgłosić się na badanie z zaproszeniem z NFZ. Jeżeli spełnia kryterium wiekowe, może stawić się na nie również z własnej inicjatywy.

Prawo takie przysługuje osobom, które nie korzystały z mammografii w ciągu ostatnich dwóch lat. Przebadać mogą się także te osoby, które otrzymały pisemne wskazanie do wykonania ponownego badania po upływie roku. Powodem ponownego badania mogą być czynniki ryzyka, np. rak piersi u członków rodziny, np. u matki lub siostry. Na badanie należy przynieść poprzednio wykonane zdjęcia mammograficzne w celu porównania. Kobiety między 25. a 59. rokiem życia mogą skorzystać jednocześnie z bezpłatnych badań cytologicznych, które NFZ realizuje w ramach innego programu dla kobiet - profilaktyki raka szyjki macicy. Mogą do niego przystąpić osoby, które w ciągu ostatnich 3 lat nie miały wykonanego tego badania. U kobiet obciążonych czynnikami ryzyka: zakażonych wirusem HIV lub HPV oraz przyjmujących leki immmunosupresyjne, badanie jest wykonywane co 12 miesięcy. Profilaktyczne badanie cytologiczne można wykonać w każdym gabinecie ginekologicznym, który udziela świadczeń w ramach umowy z NFZ. Do ginekologa nie jest wymagane skierowanie.

Podstawa prawna

Par. 1 zarządzenia prezesa NFZ z 29 stycznia 2010 r. zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne.

Czy fundusz dopłaci do wyrobu medycznego

@RY1@i02/2012/191/i02.2012.191.183001500.815.jpg@RY2@

NFZ refunduje osobom ubezpieczonym część wydatków poniesionych na zakup wyrobów medycznych, a takim jest stabilizator stawu kolanowego. Wykaz wszystkich przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, które są refundowane, oraz warunki stosowania i korzystania z refundacji określa minister zdrowia w drodze rozporządzenia. Refundacja danego wyrobu przysługuje pacjentowi w określonych schorzeniach oraz raz na określony czas. Minister określa także limity cenowe, czyli maksymalne kwoty refundacji. NFZ finansuje zwykle 70 proc. ceny wskazanej w rozporządzeniu, natomiast pozostałe 30 proc. pacjent dopłaca z własnej kieszeni.

Żeby otrzymać refundację z NFZ, należy uzyskać zlecenie na zaopatrzenie w taki wyrób. Wystawia je lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, czyli taki, który ma zawartą umowę z funduszem. Zlecenie trzeba zrealizować w ciągu miesiąca, po upływie tego czasu traci ważność. Wcześniej musi być ono potwierdzone w oddziale lub delegaturze NFZ, właściwych ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta. Przy jego uzyskiwaniu niezbędne jest potwierdzenie prawa do ubezpieczenia (np. druk RMUA). Jeżeli pacjent z powodu choroby jest unieruchomiony, zlecenie może potwierdzić w jego imieniu np. ktoś z rodziny. Zakupu wyrobu medycznego ze zniżką można dokonać w sklepie medycznym, który ma podpisaną umowę z NFZ.

Podstawa prawna

Załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz.U. nr 139, poz. 1141).

Załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia z 10 lutego 2010 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz.U. nr 31, poz. 166).

Czy lekarz rodzinny może odmówić badania krwi

@RY1@i02/2012/191/i02.2012.191.183001500.816.jpg@RY2@

Lekarz rodzinny ma obowiązek zlecać swoim pacjentom przeprowadzenie badań laboratoryjnych, np. krwi lub moczu. Powinien wskazać konkretne laboratorium, z którym ma podpisaną umowę na wykonywanie takich świadczeń. Za wykonanie analizy pacjent w takiej sytuacji nie musi płacić, ponieważ jest ona opłacana ze środków przekazanych placówce POZ przez NFZ. Lekarz rodzinny nie może odmówić wydania zlecenia na takie badania, kierować do laboratorium, gdzie są one wykonywane odpłatnie, ani samemu domagać się opłat od pacjenta.

Wykaz badań diagnostycznych, na które kieruje i za które płaci lekarz POZ ze środków otrzymanych od NFZ, jest ściśle określony. Został on opublikowany w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz rodzinny nie ma uprawnień do kierowania chorego na kosztowne badania (np. USG czy rezonans magnetyczny). Te mogą zlecać choremu tylko lekarze specjaliści. Wyjątkiem od tej zasady są badania endoskopowe przewodu pokarmowego, na które skierować chorego może także lekarz POZ.

Podstawa prawna

Załącznik nr 1 część IV do rozporządzenia ministra zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 139, poz. 1139).

Czy pacjent uzyska dopłatę do transportu

@RY1@i02/2012/191/i02.2012.191.183001500.817.jpg@RY2@

Lekarz może wydać w takiej sytuacji zlecenie na przewóz karetką chorego ze szpitala do domu. Pacjent będzie musiał jednak pokryć część kosztów transportu z własnej kieszeni. Jeśli jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, przejazd środkami transportu sanitarnego jest finansowany w 40 proc. ze środków publicznych. Resztę dopłaca ubezpieczony. Dotyczy to jednak tylko określonych schorzeń, m.in. chorób nowotworowych, oczu, układu ruchu, chorób psychicznych, urazów i zatruć oraz wad rozwojowych wrodzonych.

Stopień niesprawności chorego określi lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, dokonując wpisu w dokumentacji medycznej. Także on wydaje zlecenie na przewóz.

Natomiast bezpłatny w 100 proc. transport sanitarny przysługuje ubezpieczonym tylko w dwóch sytuacjach. Może zostać przewieziony do najbliższej placówki medycznej:

w gdy istnieje konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej (np. podczas wizyty domowej lub w miejscu udzielania świadczeń ambulatoryjnych lekarz stwierdza zły stan zdrowia pacjenta i potrzebny jest transport do szpitala),

w gdy zachodzi potrzeba podjęcia natychmiastowego leczenia w innym zakładzie opieki zdrowotnej w celu zachowania jego ciągłości (np. potrzebny jest transport pacjenta z jednego szpitala do drugiego w celu wykonania badań lub kontynuacji leczenia).

Placówka medyczna ma obowiązek w takiej sytuacji zorganizować choremu transport tam i z powrotem.

Podstawa prawna

Par. 4 - 6 rozporządzenia ministra zdrowia z 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niesprawności oraz wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego (Dz.U. nr 275, poz. 2731).

Czy aptekarz wyda choremu tańszy lek

@RY1@i02/2012/191/i02.2012.191.183001500.818.jpg@RY2@

Wiele innowacyjnych farmaceutyków ma swoje odtwórcze odpowiedniki, tzw. generyczne. Każdy pacjent ma prawo do leczenia nimi. Warto więc zapytać lekarza o to, czy specyfik, który przepisywał dotąd choremu przewlekle, nie ma zamiennika w bardziej przystępnej cenie. Jeżeli pacjent zapomniał o to zapytać w gabinecie lekarza, może zasięgnąć informacji w aptece. Zgodnie z ustawą refundacyjną aptekarz ma obowiązek udzielić choremu informacji o dostępnych zamiennikach. Na życzenie pacjenta powinien go wydać bez konieczności odsyłania chorego po nową receptę. Jedynym wyjątkiem od tej zasady jest sytuacja, gdy lekarz na recepcie umieścił dopisek: "nie zamieniać".

Podstawa prawna

Art. 44 ustawy z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. nr 122, poz. 696 z późn. zm.).

Par. 8 ust. 2 rozporządzenia ministra zdrowia z 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (Dz.U. nr 271, poz. 1606).

Beata Lisowska

beata.lisowska@infor.pl