Uczmy się na błędach, zamiast szukać winnego
Analiza wypadków medycznych ma na celu uczynienie systemu bezpieczniejszym i nie narusza praw pacjenta. W „Dzienniku Gazecie Prawnej” ukazał się artykuł o niemożliwości zgłaszania zdarzeń niepożądanych przez pacjenta, uznający brak publicznej informacji o takich zdarzeniach za naruszenie praw pacjenta. Musimy radykalnie zmienić podejście do błędów medycznych. Klasyczne myślenie o poprawie bezpieczeństwa sprowadza się do przekonania, że w przypadku szkody poniesionej przez pacjenta zidentyfikowanie winnego i nałożenie na niego kary spowoduje, iż podobnego błędu nie popełni. Skrajnym przykładem tego podejścia było powoływanie przez byłego ministra Zbigniewa Ziobrę specjalnych zespołów prokuratorów do tropienia błędów popełnianych przez lekarzy. Strach odczuwany przez lekarzy miał gwarantować ich bezbłędną pracę. Jednak strach jest złym doradcą. Tam, gdzie lekarze boją się kar za powikłania lub niepowodzenia, tam nie podejmują się leczenia ciężej chorych, obarczonych większym ryzykiem.
Lekarze to nie przestępcy
Niekorzystny przebieg leczenia rzadko kiedy wynika z błędu. Dlatego eksperci zajmujący się bezpieczeństwem pacjenta mówią o zdarzeniu niepożądanym, a nie o błędzie medycznym. Dogłębna analiza takiego zdarzenia może wskazać prawdziwą przyczynę. Badania w wielu krajach wykazały, że tylko kilka procent wynika wyłącznie z postępowania konkretnego pracownika, a zdecydowaną większość, ponad 90 proc., stanowią błędy systemu. Nie można ich przypisać konkretnej osobie.
W przeciwieństwie do przestępców lekarze nie planują szkodzić swoim pacjentom. Co prawda historia odnotowała przypadki intencjonalnych przestępstw skierowanych przeciwko pacjentom, ale są one tak wyjątkowo rzadkie, że nie powinny skupiać naszej uwagi. Łatwe angażowanie organów ścigania przy podejrzeniu popełnienia błędu medycznego jest szkodliwe. Dopiero jeżeli dochodzenie przyczyny zdarzenia wykaże zamierzone działanie na szkodę pacjenta, należy włączać wymiar sprawiedliwości.
Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone.
Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A. Kup licencję.