Rozwój cywilizacji znacząco zwiększył liczbę zjawisk prowadzących do niepłodności

Ryzyko niepłodności wzrasta także w związku z odkładaniem macierzyństwa na później. W przypadku kobiet, które planują pierwszą ciążę po 35. czy nawet po 40. roku życia, możemy spodziewać się znacznie wyższego odsetka niepłodnych par.

Diagnostyka i leczenie niepłodności to niezwykle dynamicznie rozwijająca się dziedzina medycyny. Patrząc wstecz na ostatnie 30 lat, trudno wskazać inne kierunki medyczne, w których zanotowano tak znaczący postęp.

Przy naturalnym współżyciu w ciągu pierwszego roku w ciążę zachodzi 90 proc. starających się par, z czego 20 proc. w pierwszym miesiącu, 50 proc. w ciągu 3 miesięcy i 75 proc. w ciągu pierwszych 9 miesięcy. Tak więc większość par nie powinna być poddana żadnym czynnościom diagnostycznym i terapeutycznym przed zakończeniem roku naturalnych starań o ciążę. Zachowanie tego czasu jest bardzo istotne zarówno ze względu na czynnik psychologiczny, ale również po to aby obiektywnie ocenić sytuację, zaplanować diagnostykę i leczenie. Jeżeli są informację świadczące o obniżeniu płodności mężczyzny, istotne zaburzenia cyklu miesięcznego, przebyte procesy zapalne narządów miednicy mniejszej kobiety bądź odbyte zabiegi chirurgiczne w tym obszarze, czy też istotne zaburzenia seksualne, nie ma powodu odkładania decyzji o pierwszej konsultacji ze specjalistą. Zawsze jednak należy zachęcać pacjentów do podjęcia naturalnych starań o ciąże. Tak więc wiek pacjentki przekraczający 35 lat może być impulsem do wcześniejszego rozpoczęcia diagnostyki i terapii. Wiele par przed zgłoszeniem się do specjalisty korzysta z ogólnie dostępnych i tanich prostych testów diagnostycznych (np. testów owulacyjnych).

System kształcenia medycznego w Polsce nie stworzył dotychczas odmiennej specjalizacji medycznej, która zajmowałaby się problemami niepłodności. Pacjenci trafiają więc do różnych specjalistów: lekarzy rodzinnych, ogólnych, ginekologów, urologów czy andrologów. Najczęściej jednak ginekolog widzi parę z problemem niepłodnościowym po raz pierwszy.

Na pierwszą wizytę do specjalisty para powinna się zgłosić wspólnie. Jest to istotne nie tylko z medycznego punktu widzenia. Pamiętajmy, że przyczynę niepłodności w wielu przypadkach można przypisać obojgu partnerom (np. brak owulacji oraz obniżone parametry nasienia). Istotny jest tu również aspekt psychologiczny, obejmujący wspólne zrozumienie przyczyn niepłodności, akceptacje i współuczestniczenie w procesie diagnostyki i terapii. Istotne jest również aby partner uświadomił sobie fakt, iż partnerka będzie podlegać o wiele większym obciążeniom jakie pojawią się w związku z prowadzoną terapią. W trakcie pierwszej wizyty para powinna być przedstawiona personelowi kliniki. Lekarz, który jest obecny w trakcie pierwszego spotkania staje się zwykle lekarzem prowadzącym i kontakt z nim może trwać przez wiele kolejnych lat. Taki system (jeden lekarz prowadzący) jest zwykle preferowany przez pacjentów, którzy mają wtedy większe poczucie indywidualnej opieki i zainteresowania. W niektórych klinikach funkcjonuje stanowisko pielęgniarki koordynującej, która wspomaga pacjentów w okresie okołozabiegowym (ustala terminy zabiegów, ułatwia obsługę na terenie kliniki i poza nią). Pierwszą częścią wizyty jest szczegółowy wywiad medyczny obejmujący: czas trwania związku i starań o potomstwo, stosowaną antykoncepcję, przebyte ciąże, przebyte choroby, przebieg cyklu, częstość współżycia, wywiad rodzinny oraz wiele innych informacji. Pamiętajmy o różnych tradycjach religijnych czy społecznych, które mogą mieć wpływ na zwyczaje reprodukcyjne. Nie zapomnijmy o takich kwestiach, jak praca, dieta, używki, stres czy wysiłek fizyczny. Niepłodność to nie tylko dwoje partnerów i ich konkretne problemy medyczne, ale całokształt toczących się wokół wydarzeń życiowych. Kolejną częścią pierwszej wizyty jest badanie kliniczne zwykle uzupełnione badaniem ultrasonograficznym. W trakcie badania ginekologicznego można pobrać wymazy cytologiczne oraz badania w kierunku infekcji. Mężczyźni badani są w tym samym czasie bądź kierowani do specjalisty androloga.

Jednym z podstawowych pytań, jakie zadają pacjenci, już zwykle w czasie pierwszej wizyty, to, jakie istnieje prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w związku z planowanym leczeniem oraz urodzenie zdrowego dziecka. Dla pary, która musi się poddać nierzadko serii bolesnych, trudnych i kosztownych zabiegów, określenie realnej szansy powodzenia leczenia ma fundamentalne znaczenie.

Należy dążyć w pierwszej kolejności do wykorzystania prostych metod terapeutycznych, przechodząc sukcesywnie do bardziej skomplikowanych terapii. Patrząc na przekrój dostępnych metod leczenia, można je zdefiniować jako: terapie zachowawcze, terapie chirurgiczne, farmakologiczne stymulacje jajeczkowania, inseminacje, zapłodnienie pozaustrojowe, dawstwo komórek płciowych i zarodków, adopcja.

Każdy z wymienionych kierunków leczenia ma oczywiście swoje plusy i minusy oraz ograniczenia, niemniej musimy pamiętać o zachowaniu ciągu diagnostyczno-terapeutycznego, który określa wskazania do poszczególnych metod leczenia.

Skuteczność leczenia podawana najczęściej jako odsetek ciąż klinicznych w grupie leczących się par to jeden z najczęstszych wskaźników, z jakim spotykamy się, analizując wyniki leczenia niepłodności. Stosując duże uproszczenie, można przyjąć, że najwyższy wskaźnik ciąż klinicznych na poziomie ok. 40 proc. uzyskuje się w przypadku zapłodnienia pozaustrojowego. W przypadku stymulacji jajeczkowania i inseminacji wskaźnik ten waha się od kilku do kilkunastu procent.

Czy w związku z tym większość par zmagających się z problemem niepłodności zakończy terapię sukcesem? Teoretycznie - tak. W praktyce musimy pamiętać o limitach pozamedycznych, takich jak czynnik finansowy czy psychologiczny mogących prowadzić do zaniechania dalszego leczenia.

Zaniechanie dalszego leczenia przy braku dalszych perspektyw medycznych to trudny moment, zarówno dla pacjentów, jak i lekarza prowadzącego. Decyzja musi być przekazana parze przez lekarza po wnikliwym przeanalizowaniu dotychczasowego postępowania. W takich przypadkach należy przedyskutować możliwość rozpoczęcia procedury adopcyjnej.

Diagnostyka - to szereg badań i zabiegów mających na celu ustalenie jednoznaczne bądź choćby hipotetyczne przyczyny niepłodności, co jest możliwe w około 85-90 proc. przypadków. W pierwszym etapie należy wykonać stosunkowo tanie i nieinwazyjne testy diagnostyczne, kolejno przechodząc do bardziej skomplikowanych badań i procedur inwazyjnych. Pakiet wstępny obejmuje: badanie nasienia (powinno być wykonane jako jedno z pierwszych badań), ocenę hormonalną cyklu miesięcznego (badanie krwi w I i II połowie cyklu) i połączone z nią ultrasonograficzne monitorowanie przebiegu jajeczkowania, w niektórych przypadkach uzupełnione tzw. testem po stosunku (badanie przeżywalności plemników). Taki jeden cykl diagnostyczny u większości par pozwala określić kierunek dalszego działania. Pary w młodym wieku z krótkim stażem starań i nieujawnieniem nieprawidłowości w badaniach wstępnych zachęcane są do kontynuowania starań naturalnych. Jest to ok. 10-15 proc. par zgłaszających się na pierwszą konsultację. W pozostałych przypadkach, o ile nie podejmiemy od razu leczenia, przystępujemy do dalszej diagnostyki. Obejmuje ona badanie drożności jajowodów (HSG - histerosalpigografia) oraz badania, a w zasadzie już zabiegi inwazyjne, takie jak: histeroskopię (oglądanie wnętrza macicy) oraz laparoskopię (oglądanie wnętrza jamy brzusznej). W rzadkich przypadkach diagnostykę uzupełnia się o badania genetyczne partnerów czy badania immunologiczne. Całość procesu diagnostycznego to okres od 1 do 2-3 miesięcy w zależności od domniemanej przyczyny niepłodności, możliwości czasowych czy finansowych. Biorąc pod uwagę dużą presję samej sytuacji, jaką jest niepłodność, należy dążyć w miarę możliwości do skrócenia tego czasu do minimum.

Przyczyna niepłodności może leżeć po stronie kobiety, mężczyzny bądź może być to problem wspólny. Wiele problemów zdrowotnych może mieć wpływ na płodność i pozostaje niedostrzeżonych do momentu, aż dochodzi do niepłodności. W niektórych przypadkach przyczynę niepłodności diagnozuje się szybko i łatwo dostępnymi metodami, co daje możliwość natychmiastowego rozpoczęcia leczenia.

@RY1@i02/2010/083/i02.2010.083.198.0006.001.jpg@RY2@

Dr n. med. Tomasz Rokicki

Dr n. med. Tomasz Rokicki

Europejskie Centrum Macierzyństwa Invimed