Na czym polega stosowanie programu in vitro

W 1978 roku świat po raz pierwszy usłyszał informację z Anglii o pierwszym dziecku poczętym metodą pozaustrojowego zapłodnienia. Była to wspaniała wiadomość, bowiem pozwalała na możliwość posiadania potomstwa kobiecie, która nie miała jajowodów, a więc nie miała szans na naturalne poczęcie. Dziewięć lat później rozpoczęła się era in vitro w Polsce. Pierwszym dzieckiem podobnie jak w Wielkiej Brytanii, była w Polsce dziewczynka.

Początkowo klasycznym wskazaniem do zapłodnienia poza ustrojem matki była niedrożność lub brak jajowodów u kobiety pragnącej posiadać potomstwo. Z biegiem lat wskazania do zastosowania tej metody rozszerzały się. W chwili obecnej in vitro jest metodą wyboru, ale także ostatniej szansy, na końcu całego postępowania leczniczego prowadzonego z niepłodną parą. W 1992 roku grupa belgijskich naukowców opublikowała swoje wyniki dotyczące docytoplazmatyczego wstrzyknięcia plemnika do komórki jajowej (ICSI). Metoda ta zrewolucjonizowała możliwości leczenia niepłodnego mężczyzny i zmieniła kompletnie poglądy na ten temat - dała szansę wielu niepłodnym mężczyznom na posiadanie własnego potomstwa.

Program in vitro należy rozpocząć od rozmowy i badania pacjentki i wykluczenia u niej współistniejących chorób, na które nasze postępowanie mogłoby mieć wpływ. Ważne jest też badanie nasienia u partnera. Następnie sama procedura składa się z trzech etapów: stymulacja jajeczkowania, pobranie komórek jajowych i ich zapłodnienie "na szkiełku", czyli w warunkach in vitro i następnie podanie uzyskanych zarodków do jamy macicy. Po tym zabiegu pacjentka wraca do domu i czeka na efekt.

W naturalnym cyklu miesięcznym kobiety dojrzewa zwykle jedna komórka jajowa, czasami więcej. Gdyby program in vitro wykonywać na cyklu naturalnym skuteczność programu byłaby bardzo niska. Dlatego stymulujemy jajeczkowanie u pacjentki w celu uzyskania większej liczby komórek jajowych i możliwość ich pobrania zanim popękają pęcherzyki, w których się one znajdują. Istnieje kilka tak zwanych protokołów stymulacji, a wybór konkretnego zależy od doświadczenia ośrodka, w którym jest wykonywany program i przewidywań lekarza co do odpowiedzi kobiety na podane leki. Stosowane są dwa rodzaje leków. Jeden wpływa na podwzgórze w mózgu. W tej grupie są także preparaty jedynie zapobiegające pękaniu pęcherzyków. Druga grupa leków składa się generalnie z preparatów naturalnych gonadotropin, hormonów wydzielanych przez przysadkę jajową i działających na jajnik, czyli bezpośrednio pobudzających wzrost pęcherzyków w jajniku. W trakcie prowadzonej stymulacji pacjentka jest poddawana ścisłej kontroli polegającej na ocenie wielkości rosnących pęcherzyków w badaniu USG i korelacji obrazu USG z wartościami estradiolu, hormonu przez nie produkowanego. Częstość i liczba takich procedur zależy od tego jak pacjentka odpowiada na podawane leki. Stosowane są ścisłe kryteria oceniające dojrzałość pęcherzyków jajnikowych. Jeżeli są spełnione, podawany jest kolejny lek, który powoduje dojrzewanie komórek jajowych.

Pacjentka zgłasza się na czczo do ośrodka. Punkcja wykonywana jest w znieczuleniu dożylnym, polegającym na krótkim uśpieniu. Jajniki nakłuwane są przez sklepienia pochwy pod kontrolą USG z zastosowaniem specjalnych prowadnic i toru biopsyjnego. Tak naprawdę komórek jajowych nie widać w trakcie USG, a pobierane są płyny pęcherzykowe. Na tym rola lekarza na chwilę się kończy. Płyny są przeszukiwane przez embriologa, który pod lupą szuka komórek jajowych i zbiera je na specjalne płytki i pozostawia do ostatecznego dojrzewania. W tym samym czasie partner pacjentki oddaje nasienie. W bardzo rzadkich przypadkach, kiedy nie ma plemników w nasieniu próbuje się je pozyskać z jądra poprzez punkcję i pobranie materiału. Rozpoczyna się embriologiczny etap in vitro, który polega na przygotowaniu nasienia. Metod jest kilka. Najczęściej wiruje się je i pozostawia w inkubatorze do migracji. Następnie jeżeli jest to klasyczne zapłodnienie in vitro dodaje się plemniki do komórki jajowej i pozostawia do zapłodnienia. Jeżeli parametry nasienia są niedobre wykonuje się zabieg ICSI. Najpierw komórka jajowa pozbawiana jest wieńca promienistego komórek ziarnistych którymi jest otoczona. Potem pod kontrolą mikroskopu i przy pomocy mikromanipulatora trzymana jest przy pomocy specjalnej pipety. Druga pipeta unieruchamia i następnie łapie plemnik. Kolejnym etapem jest przekłucie otoczki komórki jajowej i wstrzyknięcie plemnika do jej cytoplazmy. Jest to wspomaganie zapłodnienia umożliwiające uzyskanie zarodków przy nawet skrajnie złych parametrach nasienia.

24 godziny po punkcji ocenia się zapłodnienia. Zarodki są w tak zwanym stadium dwóch przedjądrzy. W drugiej dobie powinny one mieć cztery blastomery, w trzeciej osiem a w piątej po punkcji powinny się tworzyć blastocysty. Transfer zarodków wykonywany jest przez lekarza. Polega on na przygotowaniu pochwy, i jak najbardziej delikatnym podaniu zarodków do jamy macicy. Pacjentka zaczyna przyjmować leki, które mają zastąpić drugą fazę cyklu i po dwóch tygodniach robi test ciążowy. Skuteczność programu in vitro jest ściśle związana z jakością transferowanych zarodków.

@RY1@i02/2010/083/i02.2010.083.198.002b.001.jpg@RY2@

Prof. dr hab. Jacek Szamatowicz

Prof. dr hab. Jacek Szamatowicz

Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku