Kiedy pacjent zapłaci za leczenie

Wszystkie osoby ubezpieczone w NFZ mają prawo do bezpłatnego leczenia. Od tej zasady obowiązują jednak pewne wyjątki. Z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej wynika, że publiczny szpital lub przychodnia udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością.

Od 1 lipca kwestie te będzie regulowała nowa ustawa o działalności leczniczej. Nadal szpitale, które funkcjonują jako samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SP ZOZ), nie będą mogły, co do zasady - z obowiązującymi już teraz wyjątkami - pobierać opłat za udzielanie świadczeń zdrowotnych. Ustawa przewiduje jednak, że publiczne szpitale, które przynoszą straty, będą musiały zostać zlikwidowane albo przekształcić się w spółki. Działając jako podmioty prawa handlowego, będą mogły udzielać świadczeń odpłatnie nawet wtedy, gdy mają zawarty kontrakt z NFZ. Oznacza to, że pacjenci, którzy będą leczeni w szpitalu spółce, mogą mieć wykonane te same świadczenia nieodpłatnie (jeśli są one wykonywane w ramach kontraktu z NFZ) lub odpłatnie (jeśli są świadczone poza nim).

Publiczna placówka medyczna już teraz może obciążyć kosztami leczenia pacjenta, który bez skierowania od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (czyli takiego, który ma podpisaną umowę z NFZ), leczony jest ambulatoryjnie przez innego lekarza specjalistę.

Wyjątkiem są świadczenia udzielane w stanach nagłych, które nie wymagają skierowania. O tym, czy chory wymaga podjęcia natychmiastowej interwencji medycznej, decyduje lekarz, który np. na izbie przyjęć ocenia jego stan zdrowia. W takiej sytuacji pacjent, mimo że nie ma skierowania, za udzieloną mu pomoc nie musi płacić.

Tak. Brak skierowania od lekarza rodzinnego do lekarza specjalisty oznacza, że pacjent musi pokryć koszty wizyty. Bez skierowania i obaw o ewentualne wniesienie opłaty można korzystać z porad tylko takich specjalistów, jak ginekolog-położnik, dentysta, dermatolog, wenerolog, onkolog, okulista i psycholog. Do tych specjalistów nie jest potrzebne skierowanie. Skierowania nie potrzebują również osoby, które wymagają leczenia od uzależnień.

Art. 61 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

Ubezpieczony pacjent w wielu sytuacjach ponosi też koszty transportu medycznego. Z bezpłatnego przejazdu karetką tam i z powrotem skorzysta, gdy:

● istnieje konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia w danym zakładzie,

● przetransportowanie pacjenta jest niezbędne dla zachowania ciągłości leczenia, np. żeby wykonać dodatkowe badania na sprzęcie posiadanym przez inną placówkę medyczną.

Bezpłatny transport przysługuje choremu na podstawie zlecenia lekarza, który udziela świadczeń na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Prawo do bezpłatnego transportu wygasa po zakończeniu udzielania świadczenia. Oznacza to, że powrót pacjenta do domu np. po zakończonej hospitalizacji (leczeniu szpitalnym) odbywa się na jego koszt. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego może w takiej sytuacji wydać pacjentowi zlecenie na transport sanitarny, jeśli posiadana przez niego dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia mu skorzystanie ze środków transportu publicznego. Gdy lekarz stwierdzi, że poziom niesprawności ruchowej pacjenta nie jest duży, musi on pokryć część kosztów przejazdu karetką.

Tak. Lekarz może wydać zlecenie na przewóz pacjenta ze szpitala do domu. Pacjent będzie jednak musiał pokryć część kosztów transportu z własnej kieszeni, ponieważ lekarz ustalił, że posiada niepełnosprawność ruchową II stopnia. Oznacza to, że jest zdolny do samodzielnego poruszania się, ale przy korzystaniu z transportu publicznego wymaga pomocy innej osoby lub może być przewożony tylko pojazdem dostosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych. W takiej sytuacji pacjent, korzystając ze szpitalnej karetki, pokryje 60 proc. kosztów jej przejazdu.

Par. 4 - 6 rozporządzenia ministra zdrowia z 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niesprawności oraz wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego (Dz.U. nr 275, poz. 2731).

Ubezpieczony pacjent dopłaci także do zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. Są nimi np. wózki inwalidzkie, protezy, aparaty słuchowe, obuwie ortopedyczne czy kule. Są one refundowane przez NFZ, ale tylko częściowo i na określony czas.

Wysokość refundacji oraz okres użytkowania określa załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi (Dz.U. nr 139 poz. 1141). NFZ finansuje przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze w określonym procencie i tylko do wysokości limitu określonego przez ministra zdrowia. Jeśli cena danego przedmiotu jest wyższa niż cena określona limitem, NFZ pokrywa jego koszt tylko do wysokości limitu, a różnicę pomiędzy ceną a kwotą refundacji dopłaca pacjent. Na przykład zakup wózka inwalidzkiego (obsługiwanego ręcznie) pacjent może mieć zrefundowany raz na pięć lat do wysokości limitu 800 zł. Zakup najprostszego stabilizatora stawu kolanowego i obuwia ortopedycznego NFZ zrefunduje w 30 proc. i tylko do kwoty: odpowiednio 250 zł i 155 zł. Resztę pokrywa pacjent.

Placówki medyczne mają prawo domagać się od osób ubezpieczonych opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej. Maksymalną ich wysokość określa ustawa o prawach pacjenta. Nie mogą one przekraczać:

● za jedna stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej - 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale czyli obecnie 7,19 zł,

● za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej - 0,0002 powyższej kwoty czyli 0,71 zł,

● za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej - 0,002 tej kwoty czyli 7,19 zł.

Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta chory ma też prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej. Może podpisać umowę cywilno-prawną z pielęgniarką lub położną. Ta nie może w ramach umowy wykonywać swoich normalnych obowiązków, a jedynie dodatkowe czynności, np. pielęgnacyjne. Musi je jednak świadczyć poza godzinami pracy.

Pacjent, nawet jeżeli ma skierowanie od lekarza, który działa na podstawie kontraktu z NFZ, dopłaci również do kosztów wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium. Z podobnymi wydatkami musi liczyć się również osoba towarzysząca (np. rodzic dziecka) w czasie takiego pobytu. Opłat tych nie poniesie pacjent, jeżeli zostanie skierowany na leczenie do szpitala uzdrowiskowego.

Placówka medyczna ma również prawo zażądać zapłaty za leczenie osoby ubezpieczonej, jeżeli nie jest ona w stanie przedstawić dowodu posiadania ubezpieczenia zdrowotnego. Dokument poświadczający podleganie temu ubezpieczeniu należy przedłożyć w chwili rozpoczęcia korzystania ze świadczenia zdrowotnego.

W przypadku świadczeń udzielanych w stanach nagłych szpital nie może w momencie przyjmowania pacjenta żądać od niego dowodu ubezpieczenia. Chory będzie musiał go przedstawić w ciągu 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o ile nadal przebywa w szpitalu. Jeżeli nie jest to możliwe, dokument ten może być przedłożony w ciągu 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Niedotrzymanie tych terminów może skutkować obciążeniem pacjenta kosztami leczenia.

Nie. Bezrobotny jest ubezpieczony, bo jest zarejestrowany w powiatowym urzędzie pracy. W takiej sytuacji to budżet państwa opłaca za niego składkę zdrowotną. W takiej sytuacji musi przedstawić dokument ubezpieczenia z powiatowego urzędu pracy. Potwierdza ona regularne opłacanie składki zdrowotnej do NFZ Tym samym bezrobotny jest zwolniony z obowiązku wniesienia opłaty za wykonane badanie.

Art. 50 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

beata.lisowska@infor.pl

Art. 24, art. 50 ust. 1 - 4, 6 i 9, art. 61 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

Art. 33 ust. 1, art. 33 ust. 4, art. 34 ust. 1 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2007 r. nr 14, poz. 89 z późn. zm.).

Art. 28 ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52 poz. 417).

Par. 4 - 6 rozporządzenia ministra zdrowia z 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niesprawności oraz wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego (Dz.U. nr 275, poz. 2731).

Par. 52 - 60 rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 247, poz. 1819 z późn. zm.).

Załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi (Dz.U. nr 139, poz. 1141).