NFZ nie odpuści 900 mln złotych

Obniżyliście wycenę zaćmy od 10 do 35 proc. Ta decyzja wywołała burzę: lekarze oraz kliniki wykonujące zabiegi ostro protestują.

Kwestia zawyżonej wyceny operacji usunięcia zaćmy to sprawa budząca kontrowersje nie od dzisiaj. Potwierdziła to też nasza analiza. Przeprowadziliśmy ją metodą podwójnej rekomendacji, którą stosujemy przy badaniu wyceny świadczeń pediatrycznych. Porównaliśmy też m.in. ceny w różnych placówkach, także tych, które świadczą usługi komercyjne oraz w innych krajach UE. Badaliśmy również, jak kształtowały się ceny stosowanych soczewek. Dla przykładu podam, że w jednej z warszawskich klinik w 80 proc. przypadków stosuje się soczewkę za 260 zł.

Przy wycenie procedury wyodrębniliście ceny materiałów, a osobno koszty pracy?

Przy wyliczeniach braliśmy naturalnie pod uwagę wynagrodzenie personelu, czas pobytu w szpitalu i inne koszty związane z wykonywaniem zabiegu. Niewątpliwie jednym z najistotniejszych elementów naszej wyceny była soczewka. Uwzględniliśmy koszt nowoczesnej, dobrej jakości w wysokości 475 zł.

Chirurdzy twierdzą, że te pieniądze nie pokryją realnych kosztów.

Zdecydowanie pokryją, utrzymaliśmy bowiem rentowność wykonywanego świadczenia, jakkolwiek na mniejszym, już nie tak wysokim, poziomie. Do wyceny przyjęliśmy nawet więcej niż średni czas hospitalizacji. Przede wszystkim jednak chcemy zwiększyć dostępność do zabiegu. Zostawiamy tę samą kwotę nakładów na okulistykę, zmniejszając refundację za pojedynczy zabieg. Oznacza to, że będzie można wykonać podczas roku aż 98 tys. więcej zabiegów.

Co zatem z tym soczewkami, które np. korygują wzrok. One przecież kosztują kilka tysięcy złotych.

Na rynku są soczewki i za 80 zł, i za 200 zł, i droższe, używane również przez dobre kliniki. To oznacza, że można u dużej grupy pacjentów zastosować soczewkę za niższą, niż wyliczyliśmy cenę. To z kolei oznacza, że będą środki finansowe dla pacjenta, u którego lekarz zdecyduje się zastosować soczewkę droższą. Pamiętajmy, że rozliczanie wykonanych świadczeń na podstawie grupy JGP oparte jest na średniej wartości.

A pacjent może dopłacić?

W tym momencie nie podejmujemy dyskusji dotyczącej dopłat. Zgodnie z prawem nie możemy ich tolerować.

Pacjenci czują się zagubieni - dlaczego wcześniej mogli, teraz nie mogą. Jeśli ktoś chce dopłacić, to dlaczego nie może? I dlaczego tolerujecie takie opłaty płacone na rzecz fundacji?

Nie tolerujemy. Poza tym to z mediów dowiadujemy się, że taki proceder jest jakoby powszechny. Jednak przeprowadzane kontrole w podmiotach tego nie potwierdzają. Pytamy również pacjentów, czy wnoszą dopłaty w postaci darowizn także na fundacje. Trudno, żeby płatnik godził się na dopłaty, skoro nie ma do tego podstawy prawnej. Ustawa określa wprost, kiedy świadczeniodawca może brać pieniądze - od leków począwszy, przez wyroby medyczne, na lecznictwie uzdrowiskowym kończąc. Jeżeli ustawodawca nie zmieni przepisów, musimy postępować zgodnie z obecnym stanem prawnym.

Załóżmy, że resort przedstawiłby taki pomysł. Jaka byłaby pani propozycja albo uwagi?

Diabeł tkwi w szczegółach. A tych na razie nie ma. My nie jesteśmy inicjatorem takich zmian, a jedynie wykonawcą. Jeżeli będzie taka dyskusja, naturalnie się w nią włączymy. Obecnie chodzi o to, żeby nie było kolizji między realizacją świadczeń płaconych przez NFZ a tymi udzielanymi na komercyjnych zasadach.

Spodziewa się pani, że świadczeniodawcy wykonywaliby je kosztem tych płaconych przez fundusz?

Aby do tego nie doszło, należy stworzyć jasne zasady. Do rozmowy na temat takich przepisów jesteśmy gotowi się włączyć, jeżeli będzie się toczyła taka debata.

Czyli chcecie określenia warunków brzegowych, np. pierwszeństwa świadczeń finansowanych przez NFZ?

Można tak to ująć.

Wracając do zmian w wycenie świadczeń, jakie jeszcze inne zmiany proponuje NFZ?

Przeanalizowaliśmy czterysta procedur i uznaliśmy, że w stu są potrzebne zmiany. Przy porodach na przykład podnosimy wycenę o 6 proc., czyli o 104 zł.

Będzie osobna wycena cesarki i naturalnego porodu?

Nie. Ale dzięki temu, że podnosimy średnią cenę, placówki będą mogły lepiej gospodarować podpisanym kontraktem. W przypadku porodu fizjologicznego ta wycena w pełni wystarczy. Przy cesarskim cięciu oczywiście jest potrzebna opieka anestezjologa, dlatego uważamy, że wyższa wycena jest wskazana.

Te zmiany mają obowiązywać od 1 stycznia. Państwo dopiero je konsultujecie. Do tego rozpoczęliście aneksowanie umów. Czy ta data jest realna?

Czekamy na wyniki konsultacji. Termin konsultowania zarządzeń wynika z kalendarza przygotowania rozporządzeń koszykowych. Teoretycznie mogliśmy zacząć dopiero po ich opublikowaniu, a w większości nie są onej jeszcze dostępne w Dziennikach Ustaw. Zaczęliśmy całą procedurę wcześniej, mając dostęp do choćby roboczej wersji.

Jednym słowem - czasu mało, a pracy dużo. Na jakim etapie jest podpisywanie aneksów ze świadczeniodawcami?

W czternastu województwach oddziały zakończyły proces aneksowania. W dwóch największych jeszcze trwa. W toku jest podpisywanie aneksów do umów dotyczących podstawowej opieki zdrowotnej.

Na nowego ministra finansów czeka podjęcie decyzji o podpisaniu planu finansowego NFZ na 2014 r. Jego poprzednik tego nie zrobił.

Jesteśmy na etapie wymiany dokumentów. Różnica zdań oczywiście dotyczy pieniędzy. Chodzi o ponad 900 mln zł, jakie zostały zapisane w planie jako dotacja na pokrycie kosztów leczenia osób, które system eWUŚ identyfikuje jako nieubezpieczone, ale które mają prawo do leczenia, czyli np. dzieci czy osoby najuboższe. Resort finansów szacuje te koszty na 200 mln zł.

Czy sprawę uda się załatwić do końca grudnia?

Mam nadzieję. Nawet jeżeli minister finansów nie podpisze przyszłorocznego planu, to i tak NFZ działa na jego podstawie, bo został on pozytywnie zaopiniowany przez odpowiednie komisje sejmowe i radę funduszu. Tak stanowi ustawa. Poza tym plan podpisał też minister zdrowia.

Ale co z pieniędzmi? Jest zasadnicza różnica między 900 a 250 mln zł. Będziecie się z resortem zdrowia wymieniać fakturami za leczenie nieubezpieczonych?

Rzeczywiście, już w tym roku nasze wydatki na świadczenia dla nieubezpieczonych przekroczyły zakładany poziom. Wejście 1 stycznia 2013 r. w życie nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej wprowadzającej system eWUŚ pozwoliło zidentyfikować rzeczywistą, znacznie większą, liczbę osób nieubezpieczonych. Planowana w lipcu 2012 r. kwota na dotację w roku bieżącym okazała się zbyt mała.

Jakie działania w tej sytuacji musiała pani podjąć?

Obowiązkiem każdego prezesa funduszu jest dbałość - co wynika wprost z ustawy o finansach publicznych - o realizację planu i dochody, a przede wszystkim większe środki dla pacjentów. Wobec tego, po licznej wcześniejszej korespondencji, skierowaliśmy do Ministerstwa Zdrowia pod koniec sierpnia bieżącego roku wezwanie do uregulowania omawianej kwoty. Na odpowiedź ministerstwo miało 60 dni. Po czym byliśmy zobowiązani skierować skargę na bezczynność, co zrobiliśmy w październiku za pośrednictwem ministra zdrowia. Jest to zwykły mechanizm państwa prawa, a każdy, kto ma wiedzę o zarządzaniu, wie, że nie można działać na niekorzyść firmy, a w tym przypadku także pacjentów. Niedochodzenie ustawowych należności zostałoby z pewnością potraktowane jako działanie na szkodę funduszu, a więc pacjentów, i spotkałoby się z określonymi prawem konsekwencjami.

Na jaką kwotę NFZ wystawił faktury za ten rok?

Według stanu za pierwsze dziesięć miesięcy jest to kwota ponad 700 mln zł.

A czy faktury zostały zapłacone?

Jeszcze nie.

A co jeżeli nie będą płacone również w 2014 r.?

Problem nie zniknie. Mamy obowiązek rozliczania się ze świadczeniodawcami i dlatego nie możemy odstąpić od naszych roszczeń względem resortu zdrowia, który powinien dostawać pieniądze na leczenie nieubezpieczonych z budżetu państwa. Nigdy nie było i teraz też nie ma sporu o to, kto ma płacić. Tymczasem wymaga to od nas tworzenia specjalnej rezerwy (odpisy aktualizacyjne - red.), którą moglibyśmy przeznaczyć na sfinansowanie innych świadczeń.

@RY1@i02/2013/242/i02.2013.242.18300100f.802.jpg@RY2@

FOT. WOJTEK GÓRSKI

Agnieszka Pachciarz, prezes NFZ

Rozmawiały Dominika Sikora, Klara Klinger

Pełny tekst wywiadu na www.gazetaprawna.pl