Polacy odwołują się do prawa, którego nie ma

Pierwszym pacjentem, który wygrał sprawę o zapłatę za leczenie transgraniczne, jest pan Józef z Małopolski. Zamiast czekać w kolejce dwa lata na wykonanie zabiegu w Polsce, pojechał usunąć zaćmę do przygranicznej czeskiej kliniki. Potem przedstawił rachunek swojemu oddziałowi funduszu i zażądał zwrotu ok. 3 tys. zł. NFZ mu odmówił. Pan Józef wszedł na drogę sądową. Już pod koniec lutego krakowski sąd wydał nakaz zapłaty funduszowi w trybie upominawczym. Urzędnicy się odwołali. Krótko po tym sędzia zasądził od NFZ zwrot kosztów leczenia. Choć wyrok nie jest prawomocny, a urzędnicy funduszu złożyli po raz kolejny odwołanie, wszystko wskazuje na porażkę funduszu.

Sądy mają podstawy, by orzekać na rzecz pacjentów - są nimi przepisy działającej już w całej Unii dyrektywy. Pan Józef zapoczątkował falę kolejnych spraw. - Jest ich obecnie dziewięć. Pięć na Śląsku, trzy w Małopolsce i jedna w województwie łódzkim - informuje Sylwia Wądrzyk z biura prasowego NFZ.

Wszystko wskazuje na to, że to dopiero początek. Wniosków od pacjentów o zwrot pieniędzy za leczenie, które wpłynęły do NFZ, jest już 55. I choć większość dotyczy usuwania zaćmy, co jest tańsze lub porównywalne w sąsiednich Czechach (co ma znaczenie, bo ubezpieczyciel zwraca tyle, ile za świadczenie pacjent zapłaciłby w kraju), to są i takie, które dotyczą o wiele droższych zabiegów. Jeden z chorych na Dolnym Śląsku prosi o zwrot prawie 8 tys. zł za operacyjne leczenie guza mózgu. Z kolei na Mazowszu chory chce zwrotu pieniędzy za zakup aparatów słuchowych w Niemczech za prawie 3,5 tys. zł. W Polsce na aparat słuchowy musiałby czekać ponad rok. Do tego gdyby urządzenie kupił w kraju wcześniej niż w wyznaczonym przez fundusz terminie, nie miałby szans na refundację. Kupując bez kolejki za granicą, ma podstawy, by ubiegać się o zwrot kosztów.

Inny chory z tego samego województwa przedstawił z kolei rachunek za operację w związku ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa w Niemczech na kwotę 52 tys. zł. Do gdańskiego oddziału z kolei wpłynęło pismo z prośbą o zwrot kosztów leczenia mięśniaka gładkokomórkowego macicy z przerzutami do płuc i otrzewnej w klinice onkologicznej w Berlinie, koszt: 100 tys. zł.

Do momentu, kiedy pojawią się polskie przepisy, które sprecyzowałyby, jaki typ leczenia w innym kraju UE jest refundowany przez polskiego ubezpieczyciela, pacjenci mogą ryzykować i wykonywać nawet bardzo drogie zabiegi. Chorzy w ten sposób wykorzystują lukę prawną i chcą, by NFZ zapłacił nawet za przeszczep wątroby przeprowadzany poza Polską. Dopóki dyrektywa nie zostanie implementowana, nie ma również wprowadzonych ograniczeń co do zakresu turystyki medycznej.

Po wprowadzeniu zasad ustalonych przez resort zdrowia wyjazdy zostaną ograniczone. Na większość zabiegów trzeba będzie uzyskać zgodę od funduszu, a ten może odmówić, wskazując, że bez zagrożenia życia można poczekać i zrobić to w Polsce.

Powód do odmowy, na który mogą powołać się urzędnicy, może być jeszcze jeden: brak środków na leczenie transgraniczne w danym roku.

Jeżeli pacjenci wydadzą więcej na swoje leczenie, niż przewiduje NFZ, na zwrot pieniędzy będą musieli poczekać do następnego roku.

Jak tłumaczył w wywiadzie dla DGP prezes NFZ Tadeusz Jędrzejczyk, ustawa jest zagrożeniem dla systemu: jeżeli pacjent pojedzie na leczenie zaćmy do Czech, to te pieniądze będziemy musieli odjąć z planu finansowego na wykonywanie tego świadczenia w Polsce.

- Inaczej zakłóci to równowagę systemu, bo planowane leczenie przestałoby być przewidywalne - tłumaczył Jędrzejczyk. Pacjentom takie podejście się nie podoba. Z ankiety przeprowadzonej przez Fundację "My pacjenci" wynika, że 84 proc. respondentów uważa, że NFZ powinien zwracać koszty leczenia za granicą bez tworzenia dodatkowych barier administracyjnych i ograniczania budżetu, jakim w danym roku dysponuje płatnik na zwrot pacjentom kosztów leczenia za granicą. - Chorzy uważają, że propozycja wdrożenia dyrektywy, nad którą obecnie pracuje parlament, dyskryminuje prawa polskich pacjentów do leczenia za granicą - mówi Ewa Borek z Fundacji "My pacjenci".

Komisja Europejska w zeszłym tygodniu ponagliła Polskę, aby w pełni wdrożyła leczenie bez granic. Jeśli w ciągu 2 miesięcy rząd nie powiadomi Komisji o działaniach, jakie podjął, Polska może zostać pozwana przed Trybunał Sprawiedliwości UE w Luksemburgu. Resort zdrowia zapewnia, że przepisy zaczną działać już wkrótce - najprawdopodobniej we wrześniu.

@RY1@i02/2014/135/i02.2014.135.00000020b.807.jpg@RY2@

DYREKTYWA TRANSGRANICZNA: UŁATWIENIE DLA PACJENTÓW, BÓL GŁOWY DLA NFZ

OPINIA

@RY1@i02/2014/135/i02.2014.135.00000020b.808.jpg@RY2@

Katarzyna Fortak-Karasińska radca prawny, partner w Kancelarii Fortak & Karasiński

Uważam, że projekt ustawy implementującej do polskiego porządku prawnego dyrektywę transgraniczną powinien zawierać przepisy przejściowe regulujące zasady refundacji kosztów leczenia w innym państwie członkowskim, poniesionych w okresie pomiędzy 25 października 2013 r. a dniem wejścia w życie ustawy implementującej. Zawarcie takiej regulacji wywołałoby dwojaki skutek:

- po pierwsze dałoby NFZ podstawę prawną wypłaty takich środków. Należy bowiem pamiętać, że fundusz jako podmiot dysponujący środkami publicznymi nie może dokonywać refundacji na zasadzie dowolności. Każda wypłata musi mieć oparcie w przepisach prawa bądź orzeczeniu sądowym,

- po drugie pozwoliłoby funduszowi zminimalizować, sądząc po ostatnim wyroku krakowskiego sądu, i tak konieczne koszty refundacji. W przypadku bowiem gdy podstawą zwrotu kosztów leczenia jest wyrok sądowy, NFZ musi dodatkowo opłacić koszty postępowania sądowego. Podobnie uważa prezes Rządowego Centrum Legislacji.

Jak o dyrektywie niezgody pisaliśmy w DGP

O zgodę nie trzeba będzie pytać w przypadku podstawowego leczenia, badania, wizyty u specjalistów czy morfologii. Chodzi m.in. o leczenie szpitalne, badania genetyczne, tomografię. Na leczenie Polaków za granicą ma być przeznaczone 367 mln zł, z czego 281 mln zł na refundacje leczenia ambulatoryjnego. Fundusz będzie kontrolował liczbę wyjazdów, określając limit wysokości rezerwy wydzielonej w budżecie na finansowanie tego leczenia. Chodzi o ponad 1 mld zł. Po przekroczeniu tej kwoty (oraz pewnej sumy w rezerwie ogólnej) fundusz przestanie refundować leczenie zagraniczne. Rachunki będą pokrywane w następnym roku.

Choć dyrektywa transgraniczna już działa, w Polsce nie ma prawa, które ją implementuje. NFZ odmawia wypłaty 40 tys. zł osobom, które postanowiły leczyć się za granicą. Zdaniem prawników z funduszem można wygrać przed polskim sądem lub unijnym trybunałem.

Pacjenci będą mogli zrealizować receptę w każdym unijnym kraju niezależnie od tego, jaki lekarz wypisze im receptę, zaś NFZ zwróci część kosztów, jeżeli będzie to dotyczyć leków refundowanych. Warunek jest taki, aby lekarz prowadził działalność w Unii. W praktyce będzie wyglądać to tak, że chory zapłaci całość, a następnie przedstawi kserokopię recepty oraz fakturę w swoim oddziale funduszu.

Ministerstwo Zdrowia obawia się, że Polacy zaczną masowo wyjeżdżać za granicę, by tam się leczyć. Zamierza wprowadzić obowiązek uzyskiwania zgód, tak by móc kontrolować turystykę medyczną. Nie ukrywa, że zamierza ograniczyć swobodę leczenia tak bardzo, na ile pozwala na to dyrektywa. Na pewno na liście znajdzie się leczenie szpitalne czy kosztochłonne zabiegi jednodniowe, jak np. badanie PET. Na usunięcie zaćmy nie trzeba będzie mieć zgody. Jednak pod warunkiem że zostanie ono wykonane w trybie ambulatoryjnym, czyli jednodniowym. Inaczej pacjent traci szansę na zwrot kosztów.

Zebrała: PO

Klara Klinger

klara.klinger@infor.pl

Galeria najbardziej efektywnych służb zdrowia na świecie na Forsal.pl