Leczenie WZW C - tylko koszt czy inwestycja w przyszłość społeczeństwa?

Czy na wirusowe zapalenie wątroby typu C cierpi w Polsce dużo ludzi?

Mamy w Polsce około 200 tys. zakażonych aktywnie, czyli takich, którzy powinni być zdiagnozowani, a następnie leczeni. Jednak tylko 15 proc. z nich to ludzie świadomi swojej choroby.

Dlaczego tylko 15 proc.?

Lekarze rodzinni nie mają narzędzi do prowadzenia badań przesiewowych. Nie są też finansowo motywowani do wykrywania chorób, tymczasem dzięki wczesnemu wykryciu wirusa można by uniknąć poważnych następstw.

Jeżeli większość osób jest nieświadoma swojej choroby, to skąd wiadomo, że jest ich właśnie tyle?

Ponieważ to zbadaliśmy. W przeszłości badano niewielkie grupy liczące kilkaset osób i przeciwciała stwierdzano u 1-2 proc. z nich. Ale zarzucano, że to nie były reprezentatywne próby. Przeprowadziliśmy zatem badanie na 26 tys. osób. I znowu wyszło 1,9 proc. obecności przeciwciał, a aktywnie zakażonych na poziomie 0,6 proc. Wynika z tego, że aktywne zakażenie HCV dotyczy w Polsce 200 tys. osób.

Jednak wiele osób nie wie, że choruje. Co się z nimi dzieje?

HCV to niebezpieczny wirus. Zakażenie nim przez wiele lat pozostaje w ukryciu. W konsekwencji pogarsza się jakość życia, rozwija się marskość wątroby. Może też być przyczyną raka pierwotnego wątroby.

Jeżeli to taka podstępna choroba, to w jaki sposób chorzy się o niej dowiadują?

Zdarza się, że ludzie dowiadują się za późno, kiedy już mają marskość wątroby i czeka ich przeszczep. Najczęściej zakażenie zostaje wykryte przy okazji badań u lekarza medycyny pracy albo przez dobrze wyedukowanego lekarza rodzinnego. Jedno jest pewne: dla każdego, kto dowiaduje się o zakażeniu, jest to ogromny cios. I nie chodzi tylko o świadomość choroby, ale o stres związany z możliwością zakażenia bliskich. Dochodzi do tego, że młodzi ludzie nie chcą zakładać rodzin. Inna sprawa, że społeczeństwo odsuwa się od zakażonych. Zdarza się, że ludzie tracą pracę, kiedy przyznają się do życia z HCV. I kolejny problem: na rozmowę z lekarzem w poradni specjalistycznej często trzeba czekać pół roku. Gdy się człowiek już tam dostanie, dowiaduje się, że dostępne terapie są skuteczne w zaledwie 40-50 proc. Ponadto sama terapia aktualnie stosowana jest bardzo uciążliwa dla pacjenta, jej przebieg można porównać do chemioterapii stosowanej w onkologii. Odczuwa się zmęczenie, gorączkę, wymioty, często wypadają włosy. W pewnym momencie po trwającej rok terapii, większość pacjentów zmuszona jest brać długotrwałe zwolnienia.

Rzeczywiście, społeczne konotacje tej choroby nie są najlepsze.

Niestety. A przecież w Polsce 80 proc. przypadków zakażeń to zakażenia szpitalne. Znane są przypadki, że pani pobierająca krew nie zmieniała jednorazowych rękawiczek, obsługując nimi wielu pacjentów... Ludzie dostali wirusa w prezencie od służby zdrowia, a potem ta służba zdrowia nie chce ich leczyć. Bo jak inaczej ocenić sytuację, w której pacjenci wiedzą, że dostępne są już nowe terapie, które trwają tylko trzy miesiące, są skuteczne w ponad 90 proc., nie powodując przy tym tak poważnych skutków ubocznych, ale słyszą, że są one zbyt drogie, więc nie będą dla nich dostępne?

W przeszłości do zakażeń dochodziło przede wszystkim w placówkach medycznych. Teraz zagrożenie jest dużo mniejsze, choć nadal niestety istnieje. O zakażenie łatwo za to w salonach tatuażu czy u stomatologów.

Jak rozumiem, im później wykryje się chorobę i im mniej skutecznie jest ona leczona tym większe ryzyko, że chory przestanie pracować i przejdzie na świadczenia z ZUS?

Zakład Ubezpieczeń Społecznych staje się w pewnym aspekcie konsumentem działań systemu ochrony zdrowia, efektów i skuteczności leczenia oraz naturalnego postępu schorzeń. Ma to miejsce wówczas, gdy pacjent staje się niezdolny do pracy. ZUS wypłaca wówczas osobom podlegającym ubezpieczeniu społecznemu świadczenia pieniężne związane z niezdolnością do pracy. Są to zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne oraz renta. W 2012 r. ZUS wypłacił kwotę ok. 55 mln złotych osobom z wirusowym zapaleniem wątroby (wszystkie typy i postacie zapalenia wątroby), przy czym łączna kwota wypłat świadczeń związanych z niezdolnością do pracy wyniosła ok. 30,5 mld złotych we wszystkich typach schorzeń wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów zdrowotnych ICD-10 49 mln złotych to kwota wypłacona chorym z przewlekłym zapaleniem wątroby.

Ile osób przestaje chodzić do pracy z powodu choroby?

Z powodu wirusowych zapaleń wątroby w 2013 r. ok. 7, 2 tys. osób przebywało na zwolnieniu lekarskim, a liczba dni absencji chorobowej tych osób wyniosła łącznie ok. 220 tys. Po raz pierwszy rentę w związku z wirusowym zapaleniem wątroby (wg ICD10 B15-B19) przyznano 134 osobom na łączną liczbę ok. 45,8 tys. pierwszorazowych rent w ogóle. Renty ponowne zaś przyznano 761 osobom na ok. 249 tys. w ogóle.

Prof. Flisiak: Czy świadczenia wypłacane z powodu marskości wątroby lub raka wątroby też państwo wliczali w te ok. 55 mln zł?

Jak pan profesor doskonale wie, klasyfikacja ICD-10 nie wyodrębnia zakażenia HCV w swojej statystyce jako odrębnego schorzenia. ZUS dla swoich analiz statystycznych koduje według tej klasyfikacji tylko te schorzenie, które jest główną przyczyną niezdolności do pracy. Zatem jeśliby doliczyć do powyższych kosztów kwotę wypłat na świadczenia z powodu marskości i raka wątroby, to dane te byłyby w mojej opinii jedynie szacunkowe.

A powinno się również i to liczyć. Przecież marskość wątroby jest związana głównie z zakażeniem HCV. Wiem z doświadczenia, że jak pacjent trafia do lekarza z marskością, to niezależnie od przyczyny, lekarze wystawiają jako powód leczenia właśnie marskość. Muszą, bo od tego jest uzależnione finansowanie z NFZ. To jednak powoduje, że do kwoty, którą pan podał, należałoby dodać koszty leczenia chorych z marskością, albo co najmniej połowy z nich. Do tego proszę dodać koszty przeszczepów, leczenie raka wątroby i tak dalej.

Powstaje właśnie raport, który również i to wziął pod uwagę...

To prawda. Spróbowaliśmy oszacować różne aspekty kosztów ponoszonych przez społeczeństwo z powodu WZW typu C. Nasze szacunki dotyczą tylko wąskiej grupy osób, która jest aktualnie leczona albo już nie jest leczona, bo wyczerpano dostępne metody. Mówimy zatem o 3-4 tys. osób leczonych oraz o ok. 2,5 tys. osób, które czekają na nowe opcje terapeutyczne. Oni albo są na długotrwałym zwolnieniu, albo pracują, ale nie do końca efektywnie. Oceniamy, że tylko z powodu choroby tych 7 tys. osób gospodarka traci rocznie ok. 70 mln zł. Dodatkowe 15 mln zł wydają przedsiębiorcy i ZUS na zasiłki chorobowe.

A co z kosztami związanymi z przedwczesnym zgonem?

Gdybyśmy potraktowali te wyliczenia ostrożnie i wzięli pod uwagę zgony, w których formalnie raportowaną przyczyną było zakażenie HCV, to otrzymalibyśmy 50 mln zł. Jest to kwota, którą gospodarka Polski traci co rok z dochodu narodowego w przyszłości. Corocznie utracony dochód narodowy z powodu zwłóknienia, marskości wątroby i raka wątroby, sięga miliarda złotych. Nawiązując zatem do tego o czym mówił pan profesor, tj. zgonów z powodu zakażenia HCV opisanych jako zwłóknienie, marskość lub rak wątroby i biorąc pod uwagę fakt, że około połowy tych chorób wywołanych jest przez HCV, mówimy w konsekwencji o obniżeniu przyszłego dochodu narodowego Polski aż o 500 milionów złotych z powodu tej choroby. To ogromne pieniądze. Wniosek jest prosty, gdybyśmy mogli te osoby skuteczniej leczyć, to zaoszczędziłby zarówno ZUS, jak i przedsiębiorcy i ostatecznie budżet państwa.

Argumenty, które tu padają, wskazują na poważny problem, który pojawia się podczas rozmów o zdrowiu - resortowość. Ministerstwo Zdrowia i NFZ planują wydatki na ochronę zdrowia, patrząc wyłącznie z perspektywy swojej działki. Kiedy zaczyna się szukać pieniędzy na leczenie, należałoby zacząć planować z szerokiej perspektywy, uwzględniając wydatki do których dochodzi później, a których możemy uniknąć właściwie inwestując w przyszłość. A dzisiejszy brak diagnozowania i nieskuteczne leczenie spowodują w przyszłości ogromne wydatki. Tylko że to już nie są wydatki NFZ ani resortu zdrowia. Pochodzą z innej szuflady, ale przecież i tak z naszych wspólnych pieniędzy. Jestem przekonany, że gdyby ktoś usiadł i policzył, to okazałoby się, że można znaleźć pieniądze na testy i na skuteczne, nowoczesne leki po to, by ostatecznie w długoterminowej perspektywie wydać mniej. Głównym efektem tych mądrzejszych decyzji byłoby zdrowe społeczeństwo, ale poza tym to by się po prostu opłaciło. Dopóki nie skończymy z Polską resortową, nigdy z tego błędnego koła nie wyjdziemy. To zresztą dotyczy nie tylko WZW typu C, ale wielu chorób.

To często powtarzany błąd...

Podam przykład, który już tu padł. Rzeczywiście duża część personelu medycznego traktuje rękawiczki jednorazowe jako ochronę samych siebie. Żeby to zmienić i rzeczywiście traktować je jako jednorazowe, placówka musiałaby wydać na nie nagle o wiele więcej. Prawdopodobnie pierwsze podejrzenie byłoby takie, że ktoś niewłaściwie je użytkuje.

Co możecie zrobić jako posłowie?

Powtarzać, że pewne rzeczy państwu się opłacają. Warto by było również połączyć Ministerstwo Pracy Polityki Społecznej z Ministerstwem Zdrowia. To by pomogło spojrzeć kompleksowo na sprawę. Kolejną kwestią jest edukacja lekarzy rodzinnych, postawienie na odpowiedną diagnostykę. No i oczywiście edukacja społeczeństwa.

Nie mam złudzeń, że nagle politycy przestaną myśleć budżetem rocznym i przestaną planować wydatki od wyborów do wyborów. Ale może by było dobrze, gdyby minister mógł na koniec kadencji powiedzieć, że w ciągu trzech, czterech lat swojej pracy znacząco udało mu się zmniejszyć liczbę chorych, a nawet samych zakażonych. Od lat kolejni ministrowie zdrowia nie mogą pochwalić się zbytnimi sukcesami, a tu by mogli. My im dajemy taką szansę. Wystarczy, że zwiększą budżet na terapię HCV trzykrotnie i od razu będą efekty.

Latos: W wielu chorobach podnoszone są te same argumenty.

Tak, ale w innych chorobach nie będzie takiego spektakularnego sukcesu. To jedna z nielicznych chorób przewlekłych, która jest wyleczalna. Wystarczy dać 300 mln zł więcej, a ogromna liczba poważnie chorych pacjentów zniknie. W ich miejsce pojawią się rzesze zdrowych, produktywnych ludzi.

Jak dziś leczona jest ta choroba w Polsce?

Do tej pory leczenie polegało na podawaniu interferonów. Program terapeutyczny jest jasno sformułowany i każdy pacjent, który potrzebuje leczenia, je dostaje. Niestety nie każdy zostaje wyleczony. Jakiś czas temu weszły nowe leki, które mają niestety bardzo dużo skutków ubocznych, ale za to są skuteczniejsze. Tu pojawiają się ograniczenia - trzeba znaleźć osoby, które nie mają innej opcji terapeutycznej i mają bardzo chorą wątrobę. To najczęściej są ludzie, którzy już byli nieskutecznie leczeni starą terapią. Te osoby muszą być leczone lekami nowszej generacji.

Nie wszystkie kryteria są jasne. W Polsce zastosowano kryterium selekcji według genotypu interleukiny 28B, czyli kryterium genetycznego opartego o cechy genetyczne charakteryzujące człowieka. A to jest niedopuszczalne, bo niezgodne z wiedzą i etyką medyczną, a do tego jest to forma rasizmu, gdyż dyskryminuje rasę kaukaską (a więc ponad 95 proc. Polaków), która posiada rzadszy odsetek występowania genotypu TT dla IL28B tak bardzo promowanego w programie lekowym NFZ. A służy tylko temu, by w trosce o budżet wyselekcjonować jak najwęższą grupę pacjentów dopuszczonych do terapii innowacyjnej i powiedzieć, że my w Polsce też stosujemy nowoczesną terapię. Tymczasem nikt na świecie nie wykorzystuje selekcji genetycznej pacjentów dla celów terapii HCV, a Europejskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby (EASL) w ostatnio wydanych rekomendacjach jednoznacznie wyklucza stosowanie tego typu praktyk.

Chcemy uchronić pewną grupę przed niepotrzebnym leczeniem. To moment przejściowy programu, bo nowe leki nie będą miały działań ubocznych.

A istnieje taki lek bez skutków ubocznych?

Na razie nie ma go w Polsce, ale jest zarejestrowany w UE. Wiadomo jednak, że jeden z producentów złożył już wniosek do Ministra Zdrowia i AOTM o wprowadzenie go dla polskich chorych, a drugi zrobi to wkrótce. Niestety na razie ceny tych terapii są bardzo wysokie. Wierzę jednak, że Ministerstwu Zdrowia uda się wynegocjować cenę możliwą do przyjęcia. Jest światełko w tunelu. Te leki są o wiele bardziej skuteczne i bezpieczne.

Czy będzie to lek dla wszystkich potrzebujących?

Niestety nie. Trzeba będzie wybrać odpowiednie kryteria. Kłopotem jednak są nie tylko kryteria, ale także to, by najpierw znaleźć tych chorych, zdiagnozować i skierować do leczenia. Na razie bowiem, ze względu na koszty, lek ten powinien być skierowany do najciężej chorych, którym da realną szansę na wyleczenie.

Czy ta dostępność dla pacjentów nie powinna być szersza?

W Niemczech leczą wszystkich chorych, u których wykryją wirusa, nie patrząc, co oni mają w wątrobie. Ale takie postępowanie kosztowało, by nas 4 mld zł. Ich na to stać, nas - nie.

Trudno tak to porównywać. Wyliczyliśmy dokładnie, że gdybyśmy zwiększyli liczbę diagnozowanych i liczbę leczonych do 15 tys. rocznie, to po roku 2030 nie mielibyśmy już zakażeń, a krzywa raka wątroby zmierzałaby do zera. Teraz leczonych jest ok. 3-4 tys. osób. To stanowczo za mało.

Jakie są szanse, że te nowe leki będą dostępne dla polskich chorych?

Firmy mogą się ubiegać o refundację składając wniosek do AOTM. My ten wniosek oceniamy. Mamy 60 dni na wydanie rekomendacji, która jest podstawą wydania decyzji ministra zdrowia. To, jaką populację lek obejmie, będzie przedmiotem analizy. Faktem jest, że wspominane nowe leki są bardzo skuteczne. W Europie toczy się dyskusja, dla jakiej populacji je udostępnić. Jednak to w znacznej części zależy od ceny.

I znowu popełniamy błąd logiczny. Czy my mówimy o kosztach leczenia, czy raczej o kosztach wyleczenia jednego pacjenta? Bo to jest różnica. Nawet przy wysokich cenach nowych leków koszty wyleczenia pacjenta nie są duże, jeśli się je porówna z zyskami wynikającymi z wyeliminowania zakażeń HCV, a przez to również większości zachorowań na marskość i raka wątroby.

A czy AOTM bierze przy ocenie pod uwagę skutki finansowe, o których mówili wcześniej przedstawiciele ZUS i Sequence?

Nie. Mamy dwa rodzaje kosztów, które można brać pod uwagę: koszty bezpośrednie i pośrednie. To o czym mówimy to koszty pośrednie. My w ocenie bierzemy pod uwagę głównie koszty bezpośrednie, czyli koszty związane z leczeniem.

Problem technicznie polega na tym, że nie przyjęto jednej metodologii wyliczania takich kosztów.

A ZUS bierze to pod uwagę?

Misją Zakładu Ubezpieczeń Społecznych jest również poszanowanie zasad racjonalnego i przejrzystego gospodarowania środkami publicznymi. Świadczenia związane z niezdolnością do pracy wypłacane są przez ZUS z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, którego przychody pochodzą m.in. ze składek na ubezpieczenie społeczne. Zatem lepsze, efektywniejsze i skuteczne leczenie chorób pozwoli pacjentom na powrót do pracy, jak również może wpłynąć na kwotę wypłat świadczeń związanych z niezdolnością do pracy.

Ile się obecnie wydaje na leczenie pacjentów?

Program leczenia WZW C wart jest 140 mln zł. To są tylko koszty zakupu leków i monitorowania programu.

Na zwiększenie skuteczności wczesnego wykrywania zakażenia HCV i zastosowanie u chorych skutecznego leczenia potrzebne będą większe środki. Ze względu na charakter choroby te środki i tak trzeba będzie zwiększać. Dziś są za małe nawet przy ostrożnym założeniu, że chcemy objąć leczeniem 15 tys. osób. Zasadne jest pytanie, czy część niewykorzystanych środków, które NFZ ma budżecie na leki w efekcie działania ustawy refundacyjnej mogłaby być przeznaczona na leczenie HCV. Odrębną kwestią jest perspektywa pacjenta. Z punktu widzenia płatnika strzegącego budżetu nie jest konieczne, aby finansować leczenie osoby zakażonej, która jeszcze nie choruje. Ale ta osoba chce to leczenie otrzymać. Zakażeni przecież powiedzą: to, że stwierdzono u mnie wirusa, ale nie mam objawów choroby, nie oznacza, że nie chciałbym się leczyć, zapobiegając ich wystąpieniu w przyszłości.

To prawda. My jednak musimy myśleć w ramach budżetu, który istnieje i jest ograniczony. Prof. Horban użył terminu "za zdrowi". Oczywiście chodzi o "za zdrowych dla naszego systemu".

Co się dzieje z tym pacjentami, którzy są "zbyt zdrowi"?

To jest dla nich straszne. Muszą pogodzić się z faktem, że skoro jeszcze nie umierają na raka wątroby, to mają poczekać aż będą umierać, bo wtedy będziemy ich ratować. Dajemy zarobić tym, którzy robią przeszczepy, a młodym każemy żyć z wirusem i potworną świadomością, że czeka ich marskość wątroby. Ci ludzie chodzą na badania i widzą jak poziom włóknienia wątroby rośnie. Proszę sobie wyobrazić pacjentów, którzy w czasie takiego oczekiwania na skuteczniejsze leczenie dowiadują się, że mają nowotwór wątroby...

Chory powinien wiedzieć, że jest zakażony, żeby znał inne czynniki, które narażają wątrobę. Wirus doprowadza do marskości tylko ok. 20 proc. chorych. Poza tym ok. 20 proc. chorych zdrowieje bez interwencji lekarza... Oczywiście, może należałoby leczyć każdego, jak w Niemczech, ale to jest drogie. Dlatego selekcjonujemy chorych, lecząc ich stopniowo.

To jest ten paradoks, o którym mówiłem. Nie bierze się pod uwagę faktu, że być może opłacałoby się leczyć już na najwcześniejszym etapie, a za to skuteczniej, co w efekcie byłoby bardziej opłacalne.

Tak. I dlatego jesteśmy w Koalicji Hepatologicznej przekonani, że skuteczne leczenie HCV to nie suma tych wszystkich oddzielnie liczonych kosztów, o których była tu mowa, ale inwestycja w to, żeby w przyszłości w ogóle tych kosztów nie było, bo liczba chorych zmniejszy się do minimum lub do zera. Wydatki na walkę z epidemią HCV w Polsce to nie koszt, to inwestycja w przyszłość społeczeństwa.

@RY1@i02/2014/104/i02.2014.104.21400020b.808.jpg@RY2@

Stefan Bogusławski, prezes zarządu Sequence

@RY1@i02/2014/104/i02.2014.104.21400020b.809.jpg@RY2@

Anna Brzezińska, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych Agencji Oceny Technologii Medycznych w Warszawie

@RY1@i02/2014/104/i02.2014.104.21400020b.810.jpg@RY2@

prof. Robert Flisiak, ordynator Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UMB, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Białymstoku

@RY1@i02/2014/104/i02.2014.104.21400020b.811.jpg@RY2@

Tomasz Latos, przewodniczący Sejmowej Komisji Zdrowia

@RY1@i02/2014/104/i02.2014.104.21400020b.812.jpg@RY2@

Barbara Pepke, prezes Fundacji Gwiazda Nadziei

@RY1@i02/2014/104/i02.2014.104.21400020b.813.jpg@RY2@

Piotr Winciunas, wicedyrektor Departamentu Orzecznictwa Lekarskiego ZUS

@RY1@i02/2014/104/i02.2014.104.21400020b.814.jpg@RY2@

FOT. WOJCIECH OLKUSNIK / AGENCJA GAZETA

prof. Andrzej Horban, konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych

Zdjęcia niepodpisane Wojciech Górski

Debatę prowadziła i spisała Klara Klinger-Kosmala