Szansa na przełom w walce z cichym zabójcą

Cicha, bo nawet 80 proc. chorych może nie wiedzieć, że są zakażeni. Epidemia, bo jest odpowiedzialna na świecie za 1,4 mln zgonów rocznie. Głupi, bo wywoływane nim wirusowe zapalenie wątroby WZW typu C może już być wyleczone, czyli wirus nie jest aż tak mądry, by nie dać się całkowicie usunąć z organizmu ludzkiego. Skryty, bo zakażenie latami rozwija się bezobjawowo. Zabójca, bo nieskuteczne leczenie WZW C jest najczęstszą przyczyną marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego, a w konsekwencji niejednokrotnie doprowadza do śmierci pacjenta.

Sukces w walce z HCV można odnieść wyłącznie przy dostępie do skutecznych terapii. A te właśnie pojawiły się na rynku.

Nasuwa się zatem pytanie: dlaczego, jeżeli WZW C jest wyleczalne, aż tyle osób z jego powodu umiera? Jedną z przyczyn jest stosunkowo niska skuteczność stosowanych obecnie terapii. Druga, równie poważna, to fakt, że większość osób zakażonych nie jest świadomych nosicielstwa, w związku z czym przez lata dochodzi u nich do stopniowego rozwoju zmian wątrobowych.

HCV jest o wiele gorszy chociażby od spokrewnionego z nim HBV, bo jest bardziej podstępny. Kiedy zaatakuje ten ostatni, szybko daje o sobie znać, więc łatwo go wykryć. Wirus typu C przechodzi z komórki na komórkę, nie wywołując ostrych objawów. Dlatego chorzy najczęściej dowiadują się o swym zakażeniu przypadkiem, np. robiąc badania przesiewowe albo, co najgorsze i niestety najczęstsze, gdy wątroba jest już zupełnie zniszczona przez wirus.

Rak, którego mogłoby nie być

Dane mówią same za siebie: do tej pory w Polsce udało się wykryć zakażenie jedynie u około 55 tys. osób, chociaż, według Polskiej Grupy Ekspertów HCV, chorych na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (z aktywną wiremią) jest co najmniej 230 tys. Czyli - jak wynika z prostych wyliczeń - blisko cztery piąte chorych nie wie, że żyje z wirusem i w związku z tym nie jest świadomych zagrożenia, zarówno swojego, jak i tego, jakie mogą stanowić dla innych, m.in. dla członków rodziny. To efekt sytuacji, że w Polsce niedostatecznie dobrze funkcjonuje system badań przesiewowych wykrywających wirusa u osób z podejrzeniem choroby. W praktyce zakażenie HCV najczęściej rozpoznawane jest dopiero w momencie, gdy chory wymaga specjalistycznej pomocy medycznej z powodu zaawansowanego stadium choroby.

Nieleczone WZW C prowadzi do włóknienia miąższu wątroby i stanowi bezpośrednią przyczynę marskości, skutkiem są także żylaki przełyku, wodobrzusze, encefalopatia wątrobowa oraz rak wątrobowokomórkowy. Zaś, jak wynika z badań, przewlekłe zapalenie wątroby typu C jest pierwszą w Europie (60 proc. przypadków) przyczyną tego nowotworu, rozwijającego się od 20 do 200 razy częściej w porównaniu do osób niezakażonych, u chorych na marskość wątroby, którą spowodowało HCV. W większości przypadków rak ten kończy się zgonem pacjenta w ciągu kilku lat od rozpoznania.

Sęk w tym, że nawet jeżeli chorzy wiedzą o swojej chorobie, to dostęp do leczenia w Polsce nie jest taki prosty. Jak mówi jeden z toksykologów, w naszym kraju nowe terapie najczęściej wchodzą do praktyki medycznej ze sporym opóźnieniem. Dlatego zarówno pacjenci, jak i lekarze po cichu liczą, że tym razem kolejna terapia, którą niedawno opracowano, wejdzie w Polsce jak najszybciej. Jest to bowiem realna szansa na wyzdrowienie dla większości chorych.

Jak przekonują eksperci: zarówno konsultant krajowy, konsultanci wojewódzcy, jak i lekarze chorób zakaźnych oraz toksykolodzy - leki, które zostały właśnie zarejestrowane w Unii Europejskiej zapowiadają prawdziwy przełom w leczeniu WZW C. A oto cztery podstawowe powody, dla których tak mówią:

● po pierwsze są one przeznaczone dla wszystkich pacjentów, nawet tych, na których wcześniej leczenie nie działało lub nie było możliwe do przeprowadzenia, czyli są skuteczne w walce z wszystkimi genotypami HCV,

● po drugie ich skuteczność jest bliska lub nawet przekracza 90 proc. przypadków,

● po trzecie dotychczasowe leczenie obarczone jest podobnymi do chemioterapii, bardzo silnymi skutkami ubocznymi. Nowe leki wydają się być całkowicie bezpieczne,

● i wreszcie po czwarte, nowoczesne terapie trwają trzy miesiące, zamiast dotychczasowych 12.

Łóżka niszczące ściany

Obecnie dostępna dla polskich chorych jest terapia dwulekowa oparta na interferonie oraz rybawirynie. Czasem stosuje się monoterpię. Skuteczność terapii dwulekowej wynosi od 54 do 63 proc., zaś w przypadku zakażenia genotypem 1 HCV jest jeszcze niższa. Tymczasem w Polsce właśnie genotyp 1 odpowiada za ponad 80 proc. zakażeń, co oznacza, że dla połowy pacjentów leczenie to nie jest skuteczne. W zeszłym roku udostępniono dla polskich pacjentów terapie trójlekowe (w krajach Europy Zachodniej leczenie to dostępne jest już od trzech lat). Wykazuje ono wyższą skuteczność (ok. 70 proc. dla osób, które nie były wcześniej leczone i ok. 60 proc. dla tych, na których nie zadziałała terapia dwulekowa). Jest jednak bardzo obciążające dla organizmu, gdyż kumulują się tu działania niepożądane wszystkich zastosowanych leków.

- Pamiętam, jak trafiłem do szpitala na leczenie i widziałem, że ściany koło łóżek są w bruzdach. Dopiero później się dowiedziałam, o co chodzi. Chorymi tak rzucało na łóżkach, że aż obijały się one o ściany zostawiając wgłębienia - opowiada jeden z chorych, który od kilkunastu lat walczy z wirusem. Dodaje, że po dawce interferonu chory czuje się, jakby dostał nagle grypy, tyle że trzykrotnie silniejszej. Łamanie w kościach, ból całego ciała i dreszcze. Oprócz tego bóle głowy, bezsenność. U niektórych dochodzą kolejne skutki uboczne. - Ja mam niedoczynność tarczycy, teraz pojawiły się problemy z nerkami - mówi. Po braniu przez dwa lata interferonu, choć obecność wirusa została obniżona, nadal go ma. A ten powoli, konsekwentnie niszczy jego wątrobę. Oddałby więc wiele, żeby móc zjeść tort, kawałek mięsa czy napić się kawy. Poczuć przypływ sił i przestać myśleć, kiedy jego wątroba zupełnie przestanie działać, albo nie daj Boże zaatakuje go rak. Mimo to nadal ma nadzieję, że się wyleczy, nadal walczy.

Rzeczywiście, doniesienia naukowców mogą wskazywać, że nadzieje te nie powinny być płonne. Nowy pomysł na walkę z wirusem, jak wynika z badań klinicznych, jest bardzo skuteczny. To analog nukleotydowy, który hamuje polimerazę HCV, czyli blokuje rozwój wirusa. Dla pacjentów niezwykle ważne jest to, że leki te mają o wiele mniejsze skutki uboczne. Ich wysoka skuteczność polega na tym, że wirusy nie uodparniają się na nie poprzez częste mutacje (co było w przypadku poprzednich terapii dość częste). Udowodniono, że nowe terapie są o wiele bardziej skuteczne niż dotychczasowe leki. Także dla tych najciężej chorych przygotowujących się do przeszczepu.

A może nawet oszczędność

Leczenie jest teoretycznie dostępne w całej UE od połowy stycznia tego roku. W praktyce, by mogli z niego skorzystać polscy pacjenci, leki musiałyby zostać objęte refundacją przez Ministerstwo Zdrowia. Bez niej nikogo albo prawie nikogo nie będzie stać na opłacenie terapii z własnej kieszeni. Zgodnie z obowiązującą ustawą refundacyjną wygląda to następująco: wszystko zaczyna się od wniosku o objęcie refundacją, który składa do ministra zdrowia firma farmaceutyczna, następnie terapia analizowana jest przez Agencję Oceny Technologii Medycznych, która ocenia lek pod kątem farmakoekonomicznym, czyli porównuje skuteczność i bezpieczeństwo stosowania ocenianej terapii w stosunku do jej kosztu. Ocena AOTM kończy się oficjalną rekomendacją. Jeśli jest ona pozytywna, do pracy przystępuje powołana przy ministrze zdrowia, komisja ekonomiczna, która rozpoczyna negocjacje z firmą. Największą przeszkodą w podjęciu decyzji o refundacji jest zwykle cena. Czasami Narodowego Funduszu Zdrowia nie stać na zapłatę za nowoczesne leczenie dla polskich pacjentów. Problem finansowy jest najczęściej podstawową przyczyną dla której proces refundacyjny trwa w Polsce dłużej niż w innych krajach. Nie można polskiemu ministerstwu odmawiać chęci do finansowania skutecznego leczenia polskim pacjentom, jednak możliwości finansowe nie pozwalają na umożliwienie szerokiego dostępu do nowoczesnego leczenia. Często koniecznym jest ograniczenie wskazań refundacyjnych w taki sposób, aby terapia trafiła do mniejszej liczby pacjentów i jej całkowity koszt był mniejszy. Bywa też, że problemem jest jakość niektórych terapii, które okazują się wyborem między złem i mniejszym złem. Wydaje się jednak, że w przypadku leczenia HCV mamy w tym roku rzeczywiście do czynienia z przełomem, więc i nowe terapie mogą być udostępnione nieco szybciej.

Niestety perspektywa, z której polscy decydenci patrzą na kwestię ochrony zdrowia, jest często stosunkowo wąska. W Polsce od lat wydaje się pieniądze na leczenie, a niemal nie zauważa się roli profilaktyki, edukacji, czy badań przesiewowych. "Lepiej zapobiegać, niż leczyć" - to hasło znane już od zarania medycyny, pokazuje, co jest nie tylko słuszne etycznie, ale i ekonomicznie.

Polscy eksperci zwracają uwagę, że koszt leczenia każdej choroby, ale zwłaszcza choroby przewlekłej i do tego zakaźnej, jak WZW C, należy rozpatrywać w szerszym kontekście. A więc brać pod uwagę całkowity wymiar finansowy choroby, który obejmuje zarówno koszty bezpośrednie, czyli te związane z leczeniem zakażenia HCV, jak i koszty pośrednie, na które składają się m.in.: leczenie powikłań choroby (koszty samych przeszczepów wątroby wyniosły w 2011 roku ponad 40 mln zł) oraz koszty dla budżetu publicznego, w tym koszty ponoszone przez ZUS na świadczenia związane z korzystaniem ze zwolnień czy rent, oraz koszty straty budżetu państwa związane z utratą produktywności, absencji w pracy, zmniejszonych wpływów podatkowych itp. A to, jak wynika z danych ZUS, około 53 mln zł rocznie na same świadczenia. Z wyliczeń firmy Sequence badającej rynek ochrony zdrowia wynika, że jeśli dodać do tego przedwczesne zgony, strata dla gospodarki może sięgać nawet blisko 0,5 mld zł rocznie.

Eksperci z Koalicji Hepatologicznej, pomagającej pacjentom zmagającym się z chorobami wątroby, zwracają uwagę, że nie można też uniknąć kosztów niewymiernych, takich jak ból, stres i zły stan psychiczny chorych.

Wynika stąd, że w efekcie dla ministerstwa może okazać się bardziej opłacalne sfinansowanie nowych terapii, bowiem oszczędności w perspektywie długofalowej mogą okazać się porównywalne, o ile nie większe niż koszty leczenia. Tym bardziej, że przy skutecznym zastosowaniu zyskają nie tylko sami chorzy, którzy będą mogli normalnie żyć i pracować, ale także zahamowany zostanie rozwój epidemii. Zaś im mniej chorych, tym mniejsze zagrożenie przeniesienia wirusa i tym mniej nowych zakażonych - co na końcu oznacza mniej wydatków na nowe terapie w przyszłości.

@RY1@i02/2014/104/i02.2014.104.21400010a.803.jpg@RY2@

Rozpowszechnienie zakażeń HCV na świecie

@RY1@i02/2014/104/i02.2014.104.21400010a.804.jpg@RY2@

Kinga Zalewska