W aptekach nie tylko e-recepty. Wcześniej farmaceuci przejmą obowiązki lekarzy

Lek na całe zło? Niekoniecznie, ale może pomóc

Jedna trzecia pacjentów przychodzi do gabinetów lekarskich tylko w jednym celu: po receptę. Łącznie jest ich wystawianych w Polsce 250 mln rocznie. Lekarze nie ukrywają, że wypisywanie druków jest jedną z podstawowych czynności ich dnia pracy. W efekcie dochodzi do wielu błędów: czasem lekarz źle wpisze dane pacjenta, niekiedy nie zaznaczy na druku niezbędnego pola. Zdarza się również, że recepta jest nieczytelna i odczytać tego, co jest na niej napisane, nie jest w stanie nawet farmaceuta. Efekt? Nawet 15 mln recept rocznie nie jest realizowanych z powodu błędów w ich wypisywaniu i trudności w odczytywaniu. Pacjenci odchodzą od aptecznego okienka z niczym i... ponownie idą do lekarza po następną receptę lub po poprawienie poprzedniej. Tak jak nakazują im obecne przepisy. W efekcie kolejki są jeszcze większe, a na wizytę u lokalnego internisty czeka się niekiedy kilka dni.

Ministerstwo Zdrowia proponuje więc pakiet zmian oparty na wykorzystaniu systemu teleinformatycznego. Recepty trafią do sieci, pojawi się Internetowe Konto Pacjenta. A docelowo każdy Polak będzie mógł w jednym miejscu zobaczyć przez internet swoje e-skierowania, e-zlecenia, e-zwolnienia, przejrzeć w sieci wyniki swoich badań. Tak zakłada tzw. Projekt 1, realizowany przez resort zdrowia, a dofinansowywany z funduszy europejskich. Ale to w przyszłości. Na razie trwają pełne przeszkód przygotowania do uruchomienia e-zwolnień. Teraz zaś rząd wziął się za e-recepty.

Pomysły na wdrożenie e-recept pojawiły się jeszcze w 2010 r. Resort zdrowia w przeszłości wielokrotnie zapowiadał ich wprowadzenie, nawet zaczynał prace nad regulacjami, ale zawsze kończyło się fiaskiem. Aż do teraz. Opublikowany kilka tygodni temu projekt został przekuty w ustawę z 1 marca 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wprowadzeniem e-recepty. Przeszła ona jak burza przez Sejm i Senat (ten ostatni przyjął ją bez poprawek) i czeka już jedynie na podpis prezydenta. Nowe przepisy wejdą w życie po siedmiu dniach od ich ogłoszenia w Dzienniku Ustaw.

Na czym polega elektroniczna recepta

Rozwiązanie, jak podkreśla wiceminister zdrowia odpowiedzialny za jego wdrożenie Janusz Cieszyński, w praktyce jest dla pacjenta dość proste. W przychodni lub szpitalu lekarz wystawi receptę. Jednak wypisze ją nie na papierze, ale w specjalnym, tworzonym obecnie systemie teleinformatycznym. Po tym jak lekarz wykona już wszystkie czynności i kliknie odpowiedni przycisk na ekranie komputera, elektroniczna recepta stanie się widoczna dla wszystkich aptek w Polsce, podpiętych do systemu teleinformatycznego.

Uchwalona ustawa przewiduje, że pacjent nie będzie musiał się legitymować w aptece. Będzie otrzymywał od lekarza kod w formie wiadomości e-mail, SMS lub wydruku (do wydruku będzie trzeba mieć numer PIN, który zostanie ustanowiony w systemie). I wtedy wystarczy, że w aptece w wybranej przez siebie formie pokaże elektroniczny dokument, który otrzymał, a farmaceuta po wpisaniu oznaczenia będzie wiedział, jaki lek ma wydać. Innymi słowy - wystarczy pokazać wiadomość SMS lub e-mail, by wykupić lek. Tym samym możliwe będzie wykupowanie leków członkom rodziny lub np. sąsiadom. Farmaceutę będzie interesował tylko (i aż) kod przypisany do recepty.

Taki system likwiduje problem nieczytelnych recept i ryzyko wydania innego leku o podobnej nazwie. Jedyne, co będzie potrzebne, by tego uniknąć, to uwaga lekarza przy przepisywaniu leku. Mówiąc wprost: jeśli tylko lekarz prawidłowo wpisze w systemie przepisywany lek, to farmaceuta nie będzie mógł już źle odczytać lekarskiego wskazania.

Jak będzie wyglądało wdrożenie

Pilotaż programu już trwa: od lutego 2018 r. system testowany jest w Siedlcach i Skierniewicach. Na razie jednak sprawdzany jest przede wszystkim system teleinformatyczny. Urzędnicy zakładają, że jeśli wszystko pójdzie zgodnie z planem (a na razie - jak wynika z naszych informacji - poważniejszych problemów nie ma), to wystawianie e-recept w tych miastach zacznie się już od maja. Ministerstwo Zdrowia chce, by do końca 2018 r. do przyjmowania e-recepty były przygotowane wszystkie apteki w Polsce. Ale zarazem w ustawie został stworzony bufor bezpieczeństwa. Obowiązek wystawiania e-recept zamiast recept tradycyjnych zacznie obowiązywać dopiero od 1 stycznia 2020 r.

Czy pacjent odejdzie z pustymi rękoma

Z punktu widzenia farmaceuty obowiązki przy realizacji e-recept zmiany będą symboliczne: to, co odczytywał do tej pory z papieru, teraz zobaczy na ekranie komputera. Kolejne jego czynności będą podobne: weźmie z półki lek, zeskanuje kod kreskowy i wyda pacjentowi. Efekt? Sprawnie obsługujący komputer aptekarz szybciej będzie w stanie zrealizować e-receptę niż receptę tradycyjną. Nie będzie przy tym tracił czasu na próby odczytania lekarskiego pisma.

Przed wyzwaniem natomiast staną właściciele aptek, a być może także jednostki samorządu terytorialnego. Funkcjonowanie e-recepty oznacza, że w każdej placówce aptecznej będzie musiał być sprawny, niezawodny komputer nonstop podłączony do równie sprawnego i niezawodnego internetu. Bez dostępu do sieci apteka nie widziałaby wprowadzonej do systemu recepty, a co za tym idzie - okazanego przez pacjenta kodu z SMS-a czy nawet wydruku nie można by do odpowiednego wskazania lekarskiego dopasować.

Ministerstwo Zdrowia twierdzi, że problemów nie powinno być. Przeprowadziło w ostatnim czasie analizy, z których wynika, że szerokopasmowe szybkie łącze internetowe jest w 75 proc. aptek. Pozostałe mają gorsze połączenia z siecią, ale wystarczające do korzystania z e-recepty.

Zresztą resort zdrowia obiecuje, że jeśli tylko w danym regionie Polski byłby z tym problem, to urzędnicy szczebla centralnego pomogą w jego rozwiązaniu. Z resortu płyną też wstępne sygnały, że w budżecie państwa znalazłyby się środki na pomoc aptekom w przygotowaniu się do realizacji e-recepty. Ale tylko pod warunkiem, że byłby to kłopot szerszy, np. występujący w danym powiecie. - Na pewno nie będzie tak, że indywidualne apteki dostaną dofinansowanie na zakup nowocześniejszego sprzętu komputerowego i usług telekomunikacyjnych, jeśli sąsiednie placówki będą mogły bez trudu dostosować się do nowych realiów - usłyszeliśmy nieoficjalnie.

Niewykluczone jest również uruchomienie szkoleń dla aptekarzy. - Na razie nie ma żadnych decyzji, zależy, jak pójdzie pilotaż - usłyszeliśmy w resorcie zdrowia.

@RY1@i02/2018/064/i02.2018.064.18300120a.801(c).jpg@RY2@

Jak nowy system działa w praktyce

Przerwa techniczna

Z naszych rozmów z farmaceutami wynika jednak, że problem może leżeć gdzieś indziej. I nie uwidoczni się w oficjalnych statystykach.

- Kłopotem nie jest brak łączy internetowych, lecz to, że zazwyczaj co najmniej 2-3 razy dziennie tracimy sygnał na kilka, kilkanaście, czasem kilkadziesiąt minut - mówi właścicielka apteki z województwa podlaskiego. Aptekarz spod Warszawy zwraca zaś uwagę, że zdarzają się dni, kiedy u niego przez co najmniej kilkanaście minut dziennie nie ma energii elektrycznej. Używa wtedy agregatów prądotwórczych.

Farmaceuci podkreślają, że obawiają się właśnie takich krótkich, kilkunastominutowych przerw w dostępie do systemu. Bo zdają sobie sprawę, że to może zniechęcać pacjentów. - Przeciętny pacjent chce załatwić sprawę szybko. Nie będzie chciał czekać kwadransa, bo akurat nie mogę się połączyć z systemem i sprawdzić, jaki lek mam wydać - opowiada właścicielka apteki. I dodaje, że w takim wypadku co najwyżej straci klienta. Gorzej, jeśli ktoś będzie potrzebował leków ratujących życie natychmiast. Takie przypadki też się zdarzają. Co wtedy zrobić? - Przyjdzie nam bazować na doświadczeniu i ludzkich odruchach, a nie literze przepisów. I po prostu wydać lek oraz umówić się z pacjentem, że gdy tylko zacznie działać system, dostarczy receptę - mówi jedna z aptekarek z województwa podlaskiego.

Przeciętny lekarz na wprowadzeniu e-recepty zyska mniej więcej pół godziny dziennie

wiceminister zdrowia

Problem dostrzegają też izby aptekarskie. W ich kręgach pojawił się pomysł, by nie zakładać z góry, że w przyszłości jedyną formą realizacji będzie e-recepta. Aptekarze mają bowiem obawy co do tego, czy ktokolwiek jest w stanie zagwarantować, że obejmujący docelowo całą Polskę system informatyczny będzie niezawodnie funkcjonować 365 dni w roku 24 godzin na dobę. - Proszę sobie wyobrazić hipotetyczną sytuację. System się zawiesza na pół dnia, a do polskich aptek codziennie przychodzi przecież 2 mln pacjentów. Co wtedy? Aptekarz przecież nie może wydać leku na słowo honoru - mówił kilkanaście dni temu "Gazecie Wrocławskiej" prezes Dolnośląskiej Izby Aptekarskiej Paweł Łukasiński. I zaproponował, by dla pewności równolegle funkcjonowały oba systemy: papierowy i elektroniczny. A dopiero gdy będziemy w 100 proc. pewni, że przy realizacji e-recepty nie ma żadnych kłopotów, wtedy można przejść wyłącznie na system elektroniczny.

WAŻNE

Mimo sugestii płynących z różnych kręgów środowiska farmaceutycznego resort zdrowia odrzuca pomysły równoległego utrzymania dwóch wersji recept: papierowych i elektronicznych.

Ministerstwo Zdrowia, które zapytaliśmy, czy bierze pod uwagę te postulaty samorządu aptekarskiego, odpowiada, że nie widzi potrzeby utrzymywania dwóch systemów równolegle. Uważa, że po to przeprowadzany jest pilotaż oraz ustanowiono długi okres dostosowawczy, by system właściwie zadziałał, a błędy zostały wykryte wcześniej. Jeśli jednak w ramach pilotażu zostaną wykryte problemy, o których alarmują aptekarze, rzecz jasna nie są wykluczone zmiany ustawy.

Zyskają farmaceuci, lekarze i chorzy

JANUSZ CIESZYŃSKI: Obecnie nawet 6 proc. pacjentów odchodzi od aptecznego okienka bez zrealizowania recepty. W państwach, gdzie są e-recepty, odsetek ten wynosi zaledwie 1 proc.

O e-recepcie słyszałem już w 2010 r. Dlaczego teraz miałoby się udać, skoro było tyle nieudanych prób?

Nie chcę oceniać tych poprzednich. Jestem w komfortowej sytuacji, ponieważ minister Konstanty Radziwiłł wprowadził dużo zmian w funkcjonowaniu tego projektu, m.in. podjął decyzję o skorzystaniu ze zwinnych metodyk zarządzania projektem. A moim zadaniem efektem tego jest przede wszystkim organizacyjne wdrożenie e-recepty do systemu ochrony zdrowia - tu i teraz. Ale na pewno warto patrzeć na kłopoty, które występowały dawniej. Dlatego też nie porywamy się z motyką na słońce i nie chcemy w kilka miesięcy zrewolucjonizować wszystkiego. Najpierw wprowadzimy e-receptę, następnie ruszy pilotaż e-skierowania, a później elektroniczna dokumentacja medyczna. Krok po kroku, ale będą to kroki we właściwym kierunku.

Niemal wszyscy farmaceuci chwalą rozwiązanie, ale też wielu ma obawy: o dostęp do internetu, o przerwy w dostawie prądu.

Do wszystkich obaw farmaceutów podchodzimy poważnie. I to nie są puste słowa, lecz fakty. Na dowód niech posłuży to, że gdy tylko usłyszeliśmy obawy o dostęp do internetu, zaczęliśmy sprawdzać, jakimi łączami internetowymi dysponują apteki. Okazuje się, że 75 proc. z nich ma szybkie stałe łącza internetowe, powyżej 20 mb/s. Te, które takimi nie dysponują, też mają dostęp do sieci, po prostu trochę wolniejszy. E-recepta w praktyce nie będzie jednak wymagała przesyłania ogromu danych.

Czyli obawy farmaceutów są nieuzasadnione?

Jeśli farmaceuci, którzy są w programie e-recepty kluczowym ogniwem, wyrażają pewne obawy, to trzeba je brać pod uwagę. Naszym zadaniem jako Ministerstwa Zdrowia jest je rozwiać. Między innymi dlatego rusza pilotaż e-recepty, a wymóg jej wystawiania w każdej placówce i przyjmowania w każdej aptece będzie od 1 stycznia 2020 r. Okres przejściowy pozwoli na wychwycenie ewentualnych mankamentów.

Co farmaceuta zyska na zmianach?

Na pewno nie będzie musiał się już zastanawiać, co jest napisane na recepcie. Nie będzie też tylu błędów w wypisywanych receptach. Ze statystyk wynika, że obecnie nawet 6 proc. pacjentów odchodzi od aptecznego okienka bez zrealizowania recepty. W państwach, gdzie są e-recepty, odsetek ten wynosi zaledwie 1 proc. To korzyść dla wszystkich: dla pacjentów, dla farmaceutów, dla systemu ochrony zdrowia.

Wreszcie pojawi się możliwość wykupywania leków w różnych aptekach. Teraz jest tak, że na jednej recepcie znajduje się kilka leków. Pacjent więc musi ją zrealizować w jednej aptece, co może wiązać się dla niego z różnymi trudnościami. E-recepta umożliwi wykupienie leków zapisanych na jednej recepcie w różnych aptekach, przez co pacjent będzie miał szybciej wszystkie medykamenty, których potrzebuje.

Nie obawia się pan, że wielu lekarzy podejdzie do elektronicznych recept nieufnie?

Każda zmiana prowadząca do informatyzacji systemu może wywoływać obawy części środowiska lekarskiego. Ale - jak policzyliśmy - przeciętny lekarz na wprowadzeniu e-recepty oszczędzi pół godziny dziennie. Obecnie nawet jedna trzecia pacjentów przychodzi na wizytę lekarską jedynie po receptę. A wypisanie recepty na stale przepisywane leki będzie w systemie informatycznym o wiele prostsze i szybsze niż obecnie.

Wszyscy zdajemy sobie sprawę z tego, że powołaniem lekarza jest praca z pacjentem, a nie stukanie w klawiaturę komputera. Dlatego w ramach tzw. pakietu Szumowskiego pracujemy nad wprowadzeniem zawodu sekretarki medycznej. Wówczas lekarz, za którego wykształcenie jako państwo bardzo dużo płacimy, będzie mógł skupić się na tym, w czym się specjalizuje. A sekretarka medyczna zapewne będzie sprawniejsza w wykonywaniu czynności administracyjnych niż wielu lekarzy. ⒸⓅ

@RY1@i02/2018/064/i02.2018.064.18300120a.802.jpg@RY2@

fot. Paweł Wiśniewski/East News

Janusz Cieszyński wiceminister zdrowia odpowiedzialny za wdrożenie e-recepty

Rozmawiał Patryk Słowik

Biznes polskiej apteki do korekty

Dla właścicieli placówek najważniejsza zmiana nie jest jednak wcale związana z infrastrukturą techniczną. Bardzo prawdopodobne, że będą oni musieli całkowicie przebudować cały model biznesowy, także sieci aptecznych. A to wszystko przez nową zasadę: "jedna recepta - jeden lek"

Wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński tłumaczy, że korzyścią dla pacjentów będzie nowa zasada związana z wprowadzanym systemem, iż na jednej e-recepcie będzie znajdował się jeden lek. rozmowa Oznacza to jednak w praktyce, że jeżeli lekarz przepisze pięć różnych leków, to pacjent, wychodząc z gabinetu, będzie miał aż pięć odrębnych e-recept. Obecnie regułą jest, że lekarz te pięć lekarstw przepisuje na jednej recepcie.

Dlaczego to ważne dla aptek? Otóż teraz wielu właścicieli aptek ma na stanie tylko część leków. Pacjent więc przychodzi do placówki i chce zrealizować receptę na pięć medykamentów, ale w odpowiedzi słyszy, że w aptece są tylko dwa leki, a pozostałe trzy trzeba zamówić. Przytłaczająca większość pacjentów godzi się na to. W efekcie apteka i tak sprzedaje pięć leków, choć na stanie ma zaledwie dwa. Pozostałe trzy zamawia, gdy już ma na nie klienta, po czym ten fatyguje się ponownie po odbiór o omówionej godzinie lub kolejnego dnia. To popularna praktyka. Osoba odpowiedzialna za apteczne zaopatrzenie musi jedynie dbać o to, by w placówce znajdowały się najpopularniejsze przepisywane przez lekarzy leki. Gdyby bowiem pacjent usłyszał, że obecnie farmaceuta nie może mu wydać żadnego leku, najprawdopodobniej poszedłby gdzieś indziej.

Teraz może się to zmienić. Po wprowadzeniu e-recepty pacjenci będą mogli wykupywać przepisane podczas jednej wizyty leki w różnych placówkach. Przykładowo mając przepisane pięć produktów - pacjent kupi w aptece dwa, które są na stanie. Najczęściej nie zdecyduje się na kilkudniowe oczekiwanie na pozostałe leki, lecz z niezrealizowanymi jeszcze e-receptami uda się do innej apteki. Z dużym prawdopodobieństwem uzna to rozwiązanie za szybsze i pewniejsze niż zdawanie się na deklaracje farmaceutki.

Turystyka apteczna

Zwiększy się też zjawisko tzw. turystyki aptecznej, czyli wędrówki pacjentów z apteki do apteki w celu porównania cen. Można sobie bowiem wyobrazić, że w sytuacji, kiedy pacjenci będą mieli większe możliwości kupowania leków zapisanych podczas jednej wizyty lekarskiej w różnych placówkach, będą też bardziej zainteresowani znalezieniem miejsca, gdzie produkt można kupić taniej.

Wzrost tego zjawiska jest tym bardziej prawdopodobny, że obecnie ceny wielu produktów w aptekach bywają znacznie zróżnicowane. Model biznesowy wielu sieci aptecznych opiera się bowiem na oferowaniu najpopularniejszych leków w niskich cenach, a zarabianiu na produktach rzadziej przepisywanych. Takie rozwiązanie przestanie się jednak sprawdzać, gdy pacjent będzie mógł wykupować leki przepisane przez jednego lekarza w różnych aptekach. Nic przecież by nie stało na przeszkodzie, aby wykupić popularny lek w dużej sieciówce, skoro jest tani, ale po rzadziej przepisywany specyfik pójść do lokalnej apteki, w której właściciel nie dzieli leków na te, na które trzeba dać niską marżę, i te, na których można lepiej zarobić.

Pole dla e-biznesu? Niewykluczone

A cała ta sytuacja stwarzająca większe możliwości dla zaistnienia turystyki aptecznej otwiera też szanse dla rozwoju biznesów internetowych. Przede wszystkim - porównywarek cen leków. Żaden przepis nie zabrania ich prowadzenia.

Eksperci w tym miejscu przestrzegają, że jest jednak istotny problem. Rzecz w tym, że porównywarki cen najczęściej utrzymują się z reklam i usług w rodzaju pozycjonowania danych ofert, wyróżniania ich etc. Apteki zaś są objęte zakazem reklamy. Zgodnie z art. 94a ustawy - Prawo farmaceutyczne (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 2211 ze zm.) zabroniona jest reklama aptek i punktów aptecznych oraz ich działalności. Przepisy zezwalają jedynie na informowanie o lokalizacji i godzinach pracy placówki. W takim brzmieniu, równoznacznym z zakazem bezwzględnym, regulacje obowiązują od 1 stycznia 2012 r. Za złamanie prawa grożą wysokie sankcje. Zgodnie z art. 129b prawa farmaceutycznego za prowadzenie reklamy apteki, punktu aptecznego, placówki obrotu pozaaptecznego oraz reklamowanie ich działalności można nałożyć karę pieniężną w wysokości do 50 tys. zł. Żadna apteka nie będzie więc mogła wykupić reklamy na stronie porównywarki ofert aptecznych ani zapłacić za wyróżnienie jej oferty. To zaś stawia pod znakiem zapytania opłacalność takiego biznesu.

No chyba, że porównywarki znajdą inny sposób sponsorowania. Pytanie tylko, w jakim stopniu np. producenci suplementów diety chcieliby się włączyć w tego typu modele biznesowe.

Z e-zwolnieniami już są problemy

Na to, że obawy środowiska co do niezawodności teleinformatycznego systemu e-recept mogą się ziścić w praktyce, wskazują doświadczenia z przygotowań do uruchomienia bliźniaczego systemu e-zwolnień. Jak pisaliśmy w DGP z 29 marca 2018 r., chociaż system wypełniania ruszył jeszcze w 2016 r., to niewielkie są szanse, że od lipca całkowicie znikną papierowe zwolnienia, jak planuje to wciąż rząd. A to przede wszystkim z uwagi na problemy właśnie z niezawodnością techniki, a także oporem lekarzy. Część medyków, szczególnie starszych, ma trudności z korzystaniem z rozwiązań informatycznych. Problemy z wystawieniem zwolnienia pojawiają się również podczas wizyty w domu. Są też miejsca, w których nie ma dostępu do internetu. Do tego system ZUS się zawiesza. Efekt? Po roku średnia scyfryzowanych e-zwolnień wynosi ok. 12 proc. I choć są miejsca, gdzie odsetek dobija nawet do 30 proc., jak w Warszawie czy Słupsku, to na przykład w Lubuskiem czy Podkarpackiem - spada do 7 proc. Nie ustaje lobbing środowiska medycznego, by pełne wdrożenie systemu przesunąć. Kolejne spotkanie przedstawicieli lekarzy i ZUS w tej sprawie odbędzie się już 4 kwietnia. ⒸⓅ

GŁOSY ŚRODOWISKA I EKSPERTÓW: Pomysł jest dobry, ale trzeba się odpowiednio przygotować

@RY1@i02/2018/064/i02.2018.064.18300120a.805.jpg@RY2@

Elżbieta Piotrowska-Rutkowska prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej

Z wdrożeniem e-recepty wiąże się wiele istotnych korzyści dla całego systemu ochrony zdrowia. Przede wszystkim zwiększy ona bezpieczeństwo i komfort pacjentów. Zniwelowany zostanie bowiem problem nieczytelności recept, często oznaczający konieczność ponownego kontaktu pacjenta z lekarzem, który wystawił taki dokument. Ponadto pacjent będzie miał możliwość wykupienia każdego leku w innej aptece, bez konieczności otrzymywania odpisu recepty i oczekiwania na lek.

Wprowadzenie e-recepty oznacza skuteczniejszy nadzór i kontrolę ze strony płatnika nad obrotem lekami refundowanymi, m.in. poprzez bieżący dostęp do informacji o zrealizowanych receptach i wydanych odpowiednikach. Istotną kwestią jest również wiarygodność dokumentów wystawianych drogą elektroniczną, co pozwoli ograniczyć próby ich fałszerstw. Zdecydowanie uproszczony zostanie też sam proces realizacji recepty - farmaceuta będzie mógł przeprowadzić wszystkie działania online, co zoptymalizuje czas jego pracy.

E-recepta jest ważnym krokiem przybliżającym nasz kraj do wprowadzenia opieki farmaceutycznej. Za zgodą pacjenta farmaceuta będzie mógł uzyskać dostęp do dokumentacji w zakresie przyjmowanych i stosowanych leków. Wprowadzenie takiego narzędzia jest istotne szczególnie w sytuacji, gdy nawet co ósmy pacjent w Polsce jest hospitalizowany - nie ze względu na chorobę, ale właśnie z uwagi na niewłaściwe przyjmowanie leków. Zatem umożliwienie farmaceutom przeprowadzania przeglądów lekowych powinno ograniczyć liczbę podobnych przypadków. O tym, jak skutecznym narzędziem może być przegląd lekowy powiązany z e-receptą, może świadczyć przykład Wielkiej Brytanii, która w najbliższym czasie planuje wydać ok. 20 mln funtów (100 mln zł) na pracę 180 farmaceutów i 60 techników farmaceutycznych w domach opieki społecznej. Ich zadaniem będzie przeprowadzanie przeglądów lekowych pacjentów, co pozwoli - z jednej strony na zmniejszenie liczby zażywanych przez nich leków, czego efektem będą oszczędności dla systemu, z drugiej zaś - na poprawę komfortu ich życia.

Oprócz wielu istotnych zalet e-recepta w naturalny sposób budzi pewne pytania i wątpliwości, którymi na bieżąco dzielimy się z resortem zdrowia oraz Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Dotyczą one przede wszystkim aspektów praktycznych, z którymi mogą spotkać się farmaceuci w codziennej pracy. W szczególności, jak powinien zachować się aptekarz w sytuacji, gdy nie będzie mógł wydać pacjentowi leku ratującego życie z uwagi na awarię lub ograniczony dostęp do internetu występujący w niektórych obszarach wiejskich i mniejszych miejscowościach. W naszej ocenie należy przygotować rozwiązania na wypadek zaistnienia sytuacji awaryjnych, np. związanych z brakiem dostępu do platformy P1 z przyczyn leżących po stronie administratora.

@RY1@i02/2018/064/i02.2018.064.18300120a.806.jpg@RY2@

Juliusz Krzyżanowski adwokat w kancelarii Baker & McKenzie Krzyżowski i Wspólnicy

Z punktu widzenia farmaceutów na pewno niezmiernie istotny jest koniec problemów z nieczytelnymi receptami, co przełoży się na mniej błędów podczas wydawania leków. Będzie to także ułatwienie dla pacjentów. Dodatkowo korzystne dla pacjentów będzie to, że recepty elektronicznej nie da się zgubić. Recepta elektroniczna bowiem, zgodnie z założeniami, po jej wystawieniu przez lekarza pojawi się w wirtualnej chmurze, z której farmaceuta odczyta odpowiednie informacje i wyda lek. Należy mieć nadzieję, że po przyzwyczajeniu się wszystkich do nowych rozwiązań e-recepta pozwoli lekarzom na zaoszczędzenie czasu, który teraz poświęcany jest na wizyty powtórzeniowe w celu otrzymania kolejnej recepty, np. w chorobach przewlekłych, oraz na samo wypisywanie druków. W konsekwencji więcej czasu specjalista będzie mógł poświęcić pacjentowi, a redukcja liczby wizyt powinna korzystnie wpłynąć na kolejki u specjalistów. Trzeba pamiętać, że e-recepta jest jednym z elementów składających się na elektroniczną platformę usług zdrowotnych. Nie ulega wątpliwości, że dotychczasowe problemy związane z korzystaniem z tradycyjnej, papierowej recepty początkowo zastąpione zostaną przez obawy dotyczące funkcjonowania systemu. Przy każdej tak istotnej zmianie pojawiają się bowiem pytania o możliwe nowe zagrożenia, których wcześniej nie było. Na pewno na początku mogą pojawiać się głosy o braku przygotowania - ponad 38 mln pacjentów, 250 mln recept rocznie. Nic jednak nie pozwala tak dobrze zweryfikować działania określonych rozwiązań jak praktyka. Gdybyśmy przy każdej zmianie czekali, aż wszyscy będą gotowi, to nigdy żadna zmiana nie zostałaby wprowadzona. Należy liczyć, że prowadzony pilotaż pozwoli zidentyfikować ewentualne problemy i obszary, w których wymagana będzie korekta.

Istotnym pytaniem, które może nurtować lekarzy i farmaceutów, są ewentualne koszty, które trzeba będzie ponieść w związku z dostosowaniem infrastruktury IT do wymagań systemu.

@RY1@i02/2018/064/i02.2018.064.18300120a.807.jpg@RY2@

prof. Marek Świerczyński adwokat z kancelarii KRK Kieszkowska Rutkowska Kolasiński

Niewątpliwe zalety elektronicznych recept to poprawienie ich czytelności i wiarygodności. Znaczenie ma także uproszczenie procesu ich realizacji w aptekach.

Uważam natomiast, że należy zliberalizować wymogi dotyczące cyfrowego podpisania takich recept. Otóż prawnie dozwolonym przez regulacje unijne (rozporządzenie eIDAS) jest tzw. zaawansowany podpis elektroniczny. Dodanie tego rozwiązania do projektu pozwoliłoby na wykorzystanie przy wystawianiu e-recept prostych i wygodnych narzędzi identyfikacyjnych, jakie już obecnie oferują polskie start-upy, jak Autenti czy CROO STAMP. Przykładem jest wystawianie recepty przy zastosowaniu mobilnego sprzętu (np. smartfonów); pracownik ochrony zdrowia mógłby wtedy wykorzystać specjalny rysik, który pozwoliłby na składanie podpisu biometrycznego mającego funkcjonalność zbieżną z podpisem własnoręcznym. Jest to rozwiązanie intuicyjne i prawnie akceptowalne. Mogłoby pozwolić na przełamanie istniejącej silnej bariery psychologicznej wśród pracowników ochrony zdrowia do wystawiania w ten sposób recept. Obawiam się, że narzędzia, które przewiduje ustawa w obecnym kształcie (dodano rozwiązanie dostarczone przez ZUS, obok podpisu kwalifikowalnego czy profilu zaufanego ePUAP, już wcześniej bojkotowanych przez środowisko lekarskie), nie znajdą akceptacji wśród lekarzy, w szczególności tych starszych. Potrzebne są rozwiązania kreatywne, które już przecież funkcjonują na polskim rynku, w innym przypadku skuteczność nowych przepisów może być problematyczna.

@RY1@i02/2018/064/i02.2018.064.18300120a.808.jpg@RY2@

Paulina Kutrzebka adwokat w kancelarii Świeca i Wspólnicy

Wyeliminowanie funkcjonujących tradycyjnych papierowych recept przez zapisanie danych medycznych pacjenta i przepisanego mu leku na nośniku informacji, jakim będzie kod kreskowy i klucz, przyczyni się do lepszej organizacji i kontroli obrotu leków, w szczególności refundowanych. Wszelkie informacje będą zawarte w systemie, co uwolni farmaceutów z obowiązku kontrolowania obiegu papierowych recept, tym samym zmniejszy stopień biurokracji oraz ułatwi sprawozdawczość kierowników aptek do Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jednak usprawnienie obrotu lekami poprzez wdrożenie e-recept będzie pociągało za sobą konieczność dostosowania aptek do nowych technologii, co niewątpliwie będzie wiązało się z kosztami zakupu systemu czy kosztami zakupu odpowiedniego sprzętu komputerowego odpowiadającego wymaganiom e-recept. Prócz wskazanych kosztów kierownicy aptek zobowiązani będą do zapewnienia odpowiednich szkoleń swoim pracownikom, aby założenia faktycznie usprawniały codzienną pracę farmaceuty, a nie dezorganizowały jej. Na dostosowanie się aptek do nowych warunków technologicznych oraz personalnych ustawodawca przewidział do końca 2019 r. okres przejściowy, w którym będą mogły jednocześnie obowiązywać e-recepty i dotychczasowe recepty papierowe. ⒸⓅ

Weryfikacja przy okienku

Farmaceuci przyznają, że e-recepta może ułatwić wszystkim pracę. Tyle że - jak słyszymy - resort zdrowia jedną ręką coś upraszcza, drugą zaś - utrudnia. W tym samym czasie, w którym wprowadzana jest e-recepta, ministerstwo przerzuca na farmaceutów obowiązki lekarzy

Chodzi o projekt rozporządzenia w sprawie recept, przedstawiony przez Ministerstwo Zdrowia, który nie jest bezpośrednio związany z e-receptą. Niemniej jednak unifikuje on obecne zasady wystawiania i realizacji recept dla wszystkich osób, które mają uprawnienia do ich wystawiania, tj. lekarzy, lekarzy dentystów, felczerów, starszych felczerów, pielęgniarek i położnych.

Największe zastrzeżenia budzi par. 8 projektu. Zgodnie z nim realizacja recepty papierowej, na której nie wpisano odpłatności, jest dopuszczalna pod warunkiem dokonania następujących czynności: "W przypadku gdy produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny występuje w wykazie w jednej odpłatności i nie wpisano oznaczenia «X» albo «100%» - osoba wydaje ten produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny za odpłatnością określaną w wykazie; w przypadku gdy wydanie produktu leczniczego, środka specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego za odpłatnością określoną w wykazie oznaczałoby wydanie niezgodne z objętymi refundacją, wynikającymi z wieku lub płci wskazaniami lub przeznaczeniem tego produktu, środka lub wyrobu - wydanie następuje z pełną odpłatnością".

Co to oznacza? Ano tyle, że gdy lekarz nie wpisze w odpowiedniej rubryce odpłatności - to farmaceuta lub technik farmaceutyczny powinien sprawdzić, czy pacjentowi na pewno przysługuje refundacja. A jeśli tak - to w jakim stopniu. Ten sam lek może być bowiem częściowo refundowany dla młodych kobiet, a w pełni refundowany dla wiekowych mężczyzn. Mówiąc wprost: Ministerstwo Zdrowia chce na farmaceutów przerzucić ciężar weryfikacji wskazań do refundacji związanych z płcią i wiekiem pacjenta. Pytanie, czy w pełni świadomie, gdyż proponowana treść przepisu nie odpowiada uzasadnieniu dla jego wprowadzenia. opinia

OPINIA EKSPERTA

@RY1@i02/2018/064/i02.2018.064.18300120a.803.jpg@RY2@

Marcin Piskorski przewodniczący Komisji Rynku Aptecznego BCC, prezes Związku Pracodawców Aptecznych PharmaNET

Postulujemy zmianę par. 8 ust. 1 projektu. Obecnie brzmi on: "Realizacja recepty w postaci papierowej, na której nie wpisano poniższych danych, wpisano je w sposób nieczytelny, błędny lub niezgodny z art. 96a ustawy Prawo farmaceutyczne, jest dopuszczalna pod warunkiem dokonania następujących czynności (...)". Proponujemy nadanie mu brzmienia: "Recepta w postaci papierowej, na której nie wpisano poniższych danych, wpisano je w sposób nieczytelny, błędny lub niezgodny z art. 96a ustawy Prawo farmaceutyczne, może zostać zrealizowana pod warunkiem dokonania następujących czynności (...)". Zgodnie z uzasadnieniem projektu przepis par. 8 ust. 1 projektu należy odczytywać wyłącznie jako uprawnienie osoby realizującej receptę. W uzasadnieniu projektu wskazano: "Należy w tym miejscu zastrzec, że dokonanie zmian na recepcie w enumeratywnie wymienionych przypadkach należy postrzegać przez pryzmat wyłącznie uprawnienia (a nie obowiązku) osoby realizującej receptę. Tym samym takie działanie traktować należy jako uprawnienie farmaceuty podyktowane ochroną zdrowia pacjenta". Tymczasem użycie sformułowania "jest dopuszczalne pod warunkiem" może budzić wątpliwości, czy zapis ten stanowi obowiązek czy fakultatywne uprawnienie osoby realizującej receptę. Sugerujemy zatem posłużyć się sformułowaniem użytym w par. 6 projektu: "może zostać zrealizowana". Zwrot ten silniej wyraża dobrowolność realizacji recepty. Uzyskana zostanie również jednolitość nomenklatury języka prawnego projektu, która stanowi postulat techniki prawodawczej. Jednocześnie zwrotem "może zrealizować" posługuje się aktualne rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie recept, zatem jest to sformułowanie o ugruntowanym już stosowaniu. ⒸⓅ

Dla farmaceutów to ogromny problem, gdyż staną się jednocześnie kontrolerami i spowiednikami pacjentów. A ani aptekarze tego nie chcą, ani nie życzy sobie odpytywania przy okienku wielu pacjentów.

"W praktyce zmiany oznaczają, że jeśli na recepcie znajdzie się np. lek Prolia (Denosumab) bez podanej odpłatności, osoba realizująca dokument będzie musiała upewnić się, że został on przepisany kobiecie w wieku powyżej 60 lat, bowiem jedynie w takich przypadkach przewidziana jest jego refundacja. Nieco bardziej skomplikowana sytuacja będzie miała miejsce w przypadku leku Zoladex. Lek ten w formie LA implantu podskórnego (10,8 mg) refundowany jest w przypadku leczenia gruczołu krokowego reagującego na leczenie hormonalne. Jednak Zoladex® implant podskórny (3,6 mg) refundowany jest w przypadku leczenia raka gruczołu krokowego reagującego na leczenie hormonalne, ale również leczenia raka sutka u kobiet w okresie przed- i okołomenopauzalnym, u których właściwe jest leczenie hormonalne, leczenia endometriozy i jeszcze kilku innych wskazań" - opisuje portal dla farmaceutów mgr.farm. Ten opis doskonale pokazuje, jakie w praktyce mogą się pojawić problemy.

Co z ochroną prywatności

Farmaceuci zwracają uwagę, że ani oni nie mają kwalifikacji, jakich oczekuje od nich Ministerstwo Zdrowia, ani apteki nie są przystosowane do dogłębnych rozmów na temat ludzkich schorzeń. - Jeden lek może mieć różne odpłatności. Jak mam np. ustalić podczas rozmowy z 15-latkiem, na co dokładnie choruje? Często ludzie wiedzą, że "mają coś z płucami", ale nie wiedzą dokładnie co. A to może wpływać na refundację - zauważa Marek Tomków, wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej. I kpi, że pytanie kobiety o wiek i o to, czy na pewno jest kobietą, nie skończy się dobrze dla żadnego farmaceuty.

Wielu aptekarzy zwraca uwagę na problem związany z zachowaniem prywatności. - Nie wyobrażam sobie, aby ludzie w celu ustalenia odpłatności tłumaczyli farmaceucie, co im dokładnie dolega, gdy za nimi stoi kilkuosobowa kolejka - zauważa prezes Tomków. Zaznacza przy tym, że nawet gdyby ktoś dokładnie opisywał, na co lekarz przepisał mu lek, farmaceuta nie ma ani doświadczenia lekarskiego, ani uprawnień, ani narzędzi, by to zweryfikować.

Do Ministerstwa Zdrowia wpłynęły już uwagi od ok. 250 farmaceutów i sieci aptecznych, którzy protestują przeciwko zmianom. opinia Ministerstwo odpowiedziało, że "rozważa zgłoszone uwagi". Rzecz w tym, że zmiany bardzo popierają lekarze, którzy chętnie pozbyliby się uciążliwego dla nich obowiązku.ⒸⓅ

Wiele placówek zmieni strategie marketingowe

ŁUKASZ WALIGÓRSKI: Wraz z wejściem e-recepty pacjenci przestaną być zakładnikami lekarskich pomyłek, ale i braków leków w aptekach. Będą mogli kupować leki tam, gdzie akurat one są

E-recepta uzdrowi system?

Nie ma wątpliwości co do tego, że e-recepta to rozwiązanie potrzebne, wyczekiwane i przełomowe. Rozwiąże ono wiele problemów, z którymi spotykają się pracownicy aptek: nieczytelne recepty, błędy formalne, liczenie dawkowania czy inne absurdalne sytuacje, które obecnie są częstą przyczyną odmowy realizacji recept w aptekach lub odmowy ich refundacji przez NFZ. Dzięki elektronicznej recepcie farmaceuci będą mogli większą uwagę poświęcić rozmowie z pacjentem.

Wielu aptekarzy obawia się zmian. Czy słusznie?

Nie da się ukryć, że nowe rozwiązania będą dla aptek ogromnym wyzwaniem. I nie mam tutaj na myśli wyłącznie kwestii technologicznych, takich jak zapewnienie odpowiedniej stabilności łącz internetowych czy przeszkolenia pracowników. Wiele aptek w obliczu e-recepty będzie musiało zweryfikować swój model funkcjonowania.

To znaczy? Ci, z którymi rozmawiałem, obawiają się głównie o dostęp do internetu i prądu.

To rzecz, z którą zapewne sobie poradzimy. Jest kwestia ciekawsza, o której niektórzy jednak jeszcze nie myślą. Otóż w przeciwieństwie do recept papierowych każdy lek (refundowany, nierefundowany, narkotyczny, psychotropowy itp.) będzie wypisany na osobnej e-recepcie.

Dzisiaj na recepcie papierowej lekarz może wypisać pacjentowi do pięciu leków (różnych pozycji). Oznacza to, że jeśli każdy z nich jest refundowany, a pacjent chce tę refundację otrzymać, to jest zmuszony do zrealizowania całej recepty w jednej aptece. Takie rozwiązanie często utrudniało pacjentom zdobycie leków.

Przychodzili do apteki i części leków nie było.

Właśnie. Wyobraźmy sobie sytuację, że do apteki przychodzi pacjent z dwoma papierowymi receptami, a na każdej z nich znajduje się po pięć leków. W sumie ma przepisane dziesięć leków na swoje dolegliwości. Podczas realizacji recepty przez farmaceutę okazuje się, że na każdej z recept są po dwa leki, których akurat w aptece nie ma. Pacjent ma więc do wyboru dwa wyjścia: weźmie obie recepty i pójdzie szukać wszystkich dziesięciu leków w innej aptece albo weźmie to, co jest, i po resztę leków przyjdzie później. W zdecydowanej większości przypadków pacjent wybiera oczywiście to drugie rozwiązanie - szczególnie, jeśli wie, że właśnie w tej aptece pewien lek na "X" dostanie w najniższej cenie w całym mieście.

A teraz wyobraźmy sobie, że ten sam pacjent przychodzi z dziesięcioma papierowymi receptami na te same dziesięć leków. Sytuacja się powtarza. Apteka ma tylko sześć z nich, a pozostałe cztery może sprowadzić na później. Co zrobi pacjent? Istnieje duża szansa, że weźmie te sześć leków, które ma apteka (w tym ten na "X" w najniższej cenie w całym mieście), a z pozostałymi receptami pójdzie do innej apteki... I tak właśnie będzie działać e-recepta.

Korzystne dla pacjentów, niekoniecznie dobre dla właścicieli aptek.

Oczywiste jest, że takie rozwiązanie jest bardzo korzystne dla pacjentów. Ostatnie badania przeprowadzone przez Instytut Badań Rynkowych i Społecznych pokazały, że ponad połowa pacjentów odwiedzających apteki była choć raz zmuszona do ponownej wizyty, by odebrać lek, którego wcześniej brakowało. Wraz z wejściem e-recepty pacjenci przestaną być zakładnikami lekarskich pomyłek, ale i braków leków w aptekach. Będą mogli kupować leki tam, gdzie akurat one są - bez czekania na dostawy i heroiczną walkę farmaceuty o zdobycie np. leku deficytowego. Mało tego. E-recepta ułatwi pacjentom szukanie i kupowanie najtańszych leków w okolicznych aptekach - a więc pewnie nasili zjawisko turystyki aptecznej. I jak łatwo się domyślić, dla wielu aptek może to okazać się sporym problemem. Szczególnie tych, które celowo utrzymują niski stan magazynowy, bo np. nie stać ich na posiadanie wszystkich leków i większość z nich zamawiają dla pacjentów "na jutro". Pacjent z e-receptą nie będzie musiał czekać ani chwili - jeśli jakiegoś leku aptece zabraknie, bez problemu będzie mógł pójść do konkurencji.

Skończą się też odpisy recept wystawiane przez apteki, np. na doustną antykoncepcję. Obecnie bardzo często zdarzają się sytuacje, że ginekolog przepisuje pacjentce pigułki na pół roku - sześć opakowań na jednej recepcie. Apteka, przyjmując taką receptę do realizacji, najczęściej wydaje pacjentce jedno opakowanie, a na kolejne dostaje ona odpis. W rezultacie przez kolejne pięć miesięcy musi przychodzić do tej samej apteki po następne opakowania preparatu. Wraz z wejściem e-recepty każde opakowanie będzie mogła wykupić w innej aptece (np. najtańszej w mieście, w którym akurat przebywa).

Apteki będą się więc musiały nie tylko dostosować technologicznie do zmian, lecz także zmienić swój model biznesowy?

Nie ulega wątpliwości, że e-recepta wpłynie na strategie marketingowe wielu aptek. Nie jest tajemnicą, że tego typu placówki rywalizują lokalnie między sobą cenami tzw. leków opiniotwórczych. Są to najczęściej popularne preparaty OTC lub często wypisywane leki Rx pełnopłatne, których niskie ceny mają przyciągać określone grupy pacjentów. Oczywiście w takich wypadkach najbardziej zależy aptekom na pacjentach z dużą liczbą leków na receptach (nadciśnieniowcy, cukrzycy itd.). Świadomość, że w tej konkretnej aptece lek na "X" jest tak tani, jak nigdzie indziej, sprawia, że pacjenci realizują w niej wszystkie recepty - nawet jeśli trzeba na to czekać dwa dni. Apteka ma z tego oczywisty zysk - nawet jeśli dopłaca do leku na "X", to zyskuje na pozostałych z recept. Wdrożenie e-recept poważnie utrudni utrzymanie tej strategii. Pacjent, który będzie wiedział, że jeden z jego leków jest tańszy w konkretnej aptece, bez problemu będzie mógł do niej pójść i właśnie tam go kupić. A pozostałe może nabyć w innych aptekach, również szukając tych w najniższych cenach... E-recepta zdecydowanie zmieni reguły gry na aptecznym rynku.

Co zatem już dziś można radzić aptekarzom?

Przewagę zyskają te apteki, które będą mądrze zarządzały swoim magazynem i będą potrafiły przewidzieć zapotrzebowanie na konkretne leki. Wiele z nich będzie musiało z pewnością zainwestować w zwiększenie stanów magazynowych, a te, które nadal będą zmawiać leki pacjentom "na jutro", mogą z czasem zacząć ich tracić.

Na znaczeniu mogą zyskać też wszelkiego rodzaju wyszukiwarki internetowe, które pozwolą na sprawdzenie, czy w danej aptece jest konkretny lek i jaką ma cenę.

Na ocenę skutków ekonomicznych, jakie wywrze e-recepta na polskie apteki, przyjdzie nam poczekać kilka lat. Na pewno nie powinno to jednak przesłaniać nam korzyści, jakie przyniesie to rozwiązanie dla pacjentów. ⒸⓅ

@RY1@i02/2018/064/i02.2018.064.18300120a.809.jpg@RY2@

fot. Materiały prasowe

Łukasz Waligórski członek Naczelnej Rady Aptekarskiej, redaktor naczelny portalu mgr.farm

Rozmawiał Patryk Słowik

@RY1@i02/2018/064/i02.2018.064.18300120a.101(c).jpg@RY2@

Patryk Słowik

patryk.slowik@infor.pl