Kiedy przedawnia się prawo do wypłaty świadczeń wypadkowych

Wyłączenie prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego z powodu zaległości w składkach wynika z art. 6 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Zgodnie z nim osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym oraz członkom ich rodzin świadczenia wypadkowe nie przysługują, jeśli w dniu wypadku lub złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej istnieje zadłużenie w składkach na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. W takim przypadku świadczenia nie przysługują do czasu spłaty całości zadłużenia. Zasadą jest bowiem, że świadczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych przysługują tylko tym osobom prowadzącym działalność gospodarczą, które uiszczają składki na ubezpieczenie społeczne i nie posiadają zaległości.

Utrata prawa do zasiłków i świadczeń

Jeśli zatem przedsiębiorca ma zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne w kwocie ponad 6,60 zł, to nie otrzyma żadnych świadczeń z tytułu ubezpieczenia wypadkowego, czyli np.:

● zasiłku chorobowego - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,

● świadczenia rehabilitacyjnego - dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy;

● jednorazowego odszkodowania - dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,

● czy renty z tytułu niezdolności do pracy - dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Podobnie prawa do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy nie mają w takich przypadkach osoby współpracujące z przedsiębiorcą oraz członkowie jego rodziny.

Możliwość odzyskania uprawnień

Prawo do świadczeń można odzyskać po uregulowaniu zaległości. Jednak prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jednorazowego odszkodowania dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego, a także pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą przedawniają się, jeżeli zadłużenie wobec ZUS nie zostanie uregulowane w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń z tytułu choroby zawodowej (art. 6 ust. 3 ustawy wypadkowej).

Oznacza to, że jeśli w ciągu sześciu miesięcy od dnia zaistnienia wypadku nie zostaną spłacone zaległości wobec ZUS z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne, to prawo do tych świadczeń ulegnie przedawnieniu i późniejsze spłacenie zaległości nie będzie miało już żadnego znaczenia. Powołany termin jest terminem prawa materialnego i jego upływ powoduje wygaśnięcie prawa do wspomnianych świadczeń.

Kontrowersyjna przerwa w przedawnieniu

W ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych nie zamieszczono żadnych regulacji dotyczących zawieszenia lub przerwania biegu przedawnienia prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Pomimo to Sąd Najwyższy uznał, że nieuregulowanie w ustawie zawieszenia lub przerwania biegu przedawnienia, o którym mowa w art. 6 ust. 3 ustawy, nie oznacza, że złożenie przez uprawnionego wniosku o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy do właściwego organu rentowego nie przerywa (zawiesza) biegu tego przedawnienia. Nie można zaakceptować sytuacji, w której organ rentowy mógłby z własnej opieszałości wywodzić korzystne dla siebie skutki prawne w postaci przedstawienia skutecznego zarzutu przedawnienia wobec skarżącej, której nie można zarzucić braku staranności o własne interesy (wyrok z 6 marca 2008 r. II UK 132/07). SN wyraził zatem kontrowersyjny pogląd, że pomimo braku stosownej regulacji w ustawie wypadkowej należałoby stosować zasadę, że złożenie wniosku o świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego przerywa jednak bieg przedawnienia.

Warto także zwrócić uwagę na wyrok SN z 5 marca 2008 r. (III UK 78/07), w którym sąd stwierdził, że w przypadku zbyt późnego poinformowania wnioskodawców o istnieniu zadłużenia z tytułu składek i jego konsekwencjach, dla możliwości wystąpienia o wypłatę jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, zasadny jest zarzut naruszenia zasad współżycia społecznego i nadużycia prawa podmiotowego przez powołanie się na upływ terminu przedawnienia roszczenia o jednorazowe odszkodowanie przewidzianego w art. 6 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Opóźniona informacja o zaległościach

Sąd Najwyższy uznał więc, że jeśli ZUS zbyt późno poinformował osobę starającą się o świadczenie o istnieniu zadłużeniu z tytułu składek, to powoływanie się przez niego na upływ przedawnienia jest sprzeczne z zasadami współżycia społecznego i stanowi nadużycie prawa.

Oba te wyroki wskazują na przychylne dla ubezpieczonych nastawienie orzecznictwa sądowego do możliwości przedawnienia z art. 6 ust. 3 ustawy wypadkowej. Zwłaszcza w przypadkach gdy o świadczenia starają się członkowie rodziny zmarłego w wypadku przedsiębiorcy. Stanowisko to może więc pozwolić ubezpieczonym na uzyskanie świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, mimo że z literalnej treść przepisów ustawy wynikałoby coś przeciwnego.

wynosi kwota zaległości, której przekroczenie powoduje utratę praw do świadczeń

Ważne

Świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego nie są wypłacane tak długo, jak długo przedsiębiorca nie ureguluje zaległości wobec ZUS. Musi się jednak zmieścić w terminie sześciu miesięcy od wypadku

Przykład: Sześć miesięcy na spłatę zadłużenia

Właścicielka salonu kosmetycznego podczas wchodzenia do magazynu 1 lutego 2009 r. potknęła się i upadła, doznając złamania ręki. Ponieważ wcześniej nie opłaciła składek w należnej wysokości, w chwili wypadku zalegała ze składkami na ZUS w kwocie 840 zł. ZUS wydał decyzje, w której odmówił jej prawa do świadczeń z tytułu wypadku przy pracy. 2 października 2009 r. zdołała spłacić całą zaległość z tytułu składek i wtedy wniosła o przyznanie jej jednorazowego odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu, jakiego doznała w wyniku wypadku. ZUS odmówił jej przyznania tego świadczenia, wskazując, że prawo do jednorazowego odszkodowania uległo już przedawnieniu, gdyż nie spłaciła ona zadłużenia w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku.

Ryszard Sadlik

gp@infor.pl