Jak ubiegać się w ZUS o orzeczenie niezdolności do pracy

Renta z tytułu niezdolności do pracy przysługuje osobie, która:

● jest niezdolna do pracy,

● ma wymagany okres składkowy i nieskładkowy (od 1 roku do 5 lat w zależności od tego, kiedy powstała niezdolność do pracy),

● stała się niezdolna do pracy w okresach wymienionych w przepisach ustawy emerytalnej lub nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania tych okresów.

Ostatniego warunku nie muszą spełnić osoby, które mają okres składkowy i nieskładkowy wynoszący co najmniej 20 lat dla kobiety lub 25 lat dla mężczyzny oraz są całkowicie niezdolne do pracy. Poza tym, ubezpieczeni, którzy stali się niezdolni do pracy po ukończeniu 30 roku życia, muszą udowodnić, że wymagany dla nich 5-letni okres składkowy i nieskładkowy przypada w ostatnim 10-leciu przed zgłoszeniem wniosku o rentę lub przed dniem powstania niezdolności do pracy.

Jednym z warunków, który musi spełnić osoba ubiegająca się o rentę, jest uzyskanie korzystnego dla niej orzeczenia lekarza orzecznika ZUS. Orzeczenie to musi stwierdzać niezdolność do pracy. Z ustawy emerytalnej wynika, że takie orzeczenie może być wydane osobie, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu.

W orzeczeniu stwierdzającym niezdolność do pracy lekarz orzecznik określa również stopień tej niezdolności. Może być ona częściowa (jeśli osoba wnioskująca utraciła w znacznym stopniu zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji) lub całkowita (jeśli nastąpiła u niej utrata zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy). Od tego, jaki stopień niezdolności do pracy zostanie stwierdzony przez lekarza orzecznika ZUS, zależy w dużej mierze wysokość świadczenia. Renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy wynosi bowiem 75 proc. renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy.

Lekarz orzecznik ZUS określa w wydawanym orzeczeniu również datę powstania niezdolności do pracy. Jeżeli nie ma możliwości jej ustalenia, ale można określić okres, w którym powstała, za datę powstania niezdolności do pracy ZUS przyjmuje datę końcową tego okresu. Jeżeli nie można wskazać również tego okresu, za datę powstania niezdolności przyjmuje się datę zgłoszenia wniosku o świadczenie.

Aby ZUS mógł przyznać rentę, niezdolność ta musi powstać nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania zatrudnienia. Zdarza się, że zebrana dokumentacja lekarska oraz przeprowadzone badania nie pozwalają jednoznacznie stwierdzić, kiedy dokładnie powstała niezdolność do pracy. Jeżeli więc lekarz orzecznik ZUS nie ma możliwości jej dokładnego ustalenia, ale może przynajmniej określić okres, w którym ona powstała, wpisuje ten okres do orzeczenia. Za datę powstania niezdolności do pracy ZUS przyjmuje wtedy datę końcową tego okresu.

W tym przypadku, ponieważ lekarz orzecznik ZUS stwierdził w orzeczeniu, że niezdolność do pracy powstała po ukończeniu 42. roku życia, a przed ukończeniem 45 lat, ZUS przyjął, że ubezpieczona stała się niezdolna do pracy w przededniu 45. urodzin, a więc 19 września 2010 r. Od czasu ostatniego zatrudnienia upłynęło już więc kilka lat. Dlatego też decyzja odmawiająca przyznania świadczenia była prawidłowa.

Zasadą jest, że lekarz orzecznik ZUS wydaje orzeczenie na podstawie dokumentacji medycznej dołączonej do wniosku oraz na podstawie bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby zainteresowanej. Lekarz orzecznik może też zlecić uzupełnienie dostarczonej dokumentacji o opinie lekarza konsultanta lub psychologa albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej.

Przepisy pozwalają również na wydanie orzeczenia o niezdolności do pracy na podstawie samej dokumentacji medycznej i zawodowej (bez przeprowadzania bezpośredniego badania osoby ubiegającej się o świadczenie). Ma to miejsce wówczas, gdy lekarz orzecznik po analizie dokumentacji stwierdza, że jest ona wystarczająca do wydania orzeczenia.

Jeśli jednak lekarz orzecznik uzna, że konieczne jest badanie wnioskodawcy, wzywa go na badanie w wyznaczonym terminie. Termin ten można przesunąć, jednak dwukrotne niestawienie się na badanie w wyznaczonym przez ZUS terminie bez uzasadnionej przyczyny powoduje odstąpienie od załatwienia sprawy.

Na badanie przeprowadzane przez lekarza orzecznika należy stawić się w terminie wyznaczonym przez ZUS. Jeśli jednak wnioskodawca uzasadni, że nie mógł z ważnych, uzasadnionych przyczyn przybyć na badanie, ZUS wyznacza kolejny termin, a w razie konieczności - następne. Inna procedura przewidziana jest w sytuacji, gdy niestawienie się na badanie przed lekarzem orzecznikiem ZUS nastąpiło bez uzasadnionej przyczyny. Wówczas ZUS może wyznaczyć dodatkowy termin tylko raz. Wysyła wtedy pismo z ustalonym ponownie terminem za zwrotnym poświadczeniem odbioru z informacją o skutkach niestawiennictwa. Jeśli osoba zainteresowana nie stawi się bez uzasadnionych przyczyn również w tym terminie, ZUS odstępuje od dalszego postępowania w sprawie.

Badanie przeprowadzane jest na ogół w siedzibie lekarza orzecznika ZUS. Jeśli jednak wnioskodawca przedstawi zaświadczenie lekarskie potwierdzające, że stan jego zdrowia uniemożliwia mu osobiste zgłoszenie się na badanie, może być ono przeprowadzone w miejscu jego pobytu.

Wnioskodawca powinien przekazać do ZUS posiadaną dokumentację medyczną już przy okazji zgłoszenia wniosku o rentę. Jeśli jednak ma jeszcze jakieś nowe dokumenty dotyczące swojego stanu zdrowia, których dotychczas nie przedstawił (np. nowe wyniki badań), powinien je przynieść na badanie.

W orzeczeniu wydawanym dla celów przyznania renty lekarz orzecznik ustala również trwałość lub przewidywany okres niezdolności do pracy. Dla wnioskodawcy jest to bardzo istotne, bo od tego zależy, na jak długo zostanie przyznane świadczenie.

Zasadą jest, ze okresowa niezdolność do pracy orzekana jest na okres nie dłuższy niż pięć lat. Gdy jednak według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed upływem pięciu lat, niezdolność do pracy może być stwierdzona na dłuższy czas, np. sześć czy siedem lat. Wyjątek dotyczy osoby uprawnionej już do renty z tytułu niezdolności do pracy przez okres co najmniej pięciu lat poprzedzających dzień badania lekarskiego. Jeśli brakuje jej mniej niż pięć lat do osiągnięcia powszechnego wieku emerytalnego (60 lat - kobieta i 65 lat - mężczyzna), a zachodzą przesłanki dalszego stwierdzenia tej niezdolności, orzekana jest ona do dnia osiągnięcia tego wieku.

Tylko w wyjątkowych przypadkach niezdolność do pracy może być orzeczona na trwałe. Może mieć to miejsce wtedy, gdy według posiadanej wiedzy medycznej osoba ubiegająca się o rentę nie rokuje odzyskania zdolności do pracy nawet po dłuższym okresie.

Lekarz orzecznik ZUS, przy ocenie przewidywanego okresu niezdolności do pracy (a także stopnia tej niezdolności) oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy uwzględnia przede wszystkim:

● stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwość przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji,

● możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne zainteresowanej osoby.

Wnioskodawca może zakwestionować orzeczenie wydane przez lekarza orzecznika ZUS. Może mieć to miejsce zarówno wtedy, gdy został uznany za zdolnego do pracy, jak i wówczas, gdy nie zgadza się ze stopniem stwierdzonej niezdolności do pracy. Od niekorzystnego dla siebie orzeczenia może wnieść sprzeciw do właściwej komisji lekarskiej.

Sprzeciw zostanie rozpatrzony, jeśli został zgłoszony w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia lekarza orzecznika. W uzasadnionych przypadkach ZUS może zdecydować o przywróceniu tego terminu. Sprzeciw należy wnieść za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ZUS, właściwej ze względu na własne miejsce zamieszkania.

Zasadą jest, że sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS należy wnieść w terminie 14 dni od dnia doręczenia tego orzeczenia. Sprzeciw wniesiony po tym terminie nie jest rozpatrywany. W uzasadnionych przypadkach ZUS może jednak rozpatrzyć sprzeciw wniesiony po ustawowym terminie. Do takich należy niewątpliwie zaliczyć pobyt w szpitalu z powodu choroby. Sytuacja ta uniemożliwiła bowiem ubezpieczonej dotrzymanie terminu na złożenie sprzeciwu.

Komisja lekarska jeszcze raz rozpatruje sprawę i wydaje odrębne orzeczenie. Orzeka w składzie trzyosobowym. Sposób przeprowadzenia przez komisję lekarską badania jest analogiczny do sposobu dokonywania badania przez lekarza orzecznika. Osoba zainteresowana jest więc jeszcze raz wzywana na badanie, chyba że zostanie stwierdzone, iż dokumentacja lekarska jest wystarczająca do wydania orzeczenia.

Komisje lekarskie mają swoje siedziby w większych miastach i każda z nich obejmuje swą właściwością kilka oddziałów ZUS. Wykaz tych komisji wraz ze wskazaniem ich właściwości terytorialnej można znaleźć na stronie internetowej www.zus.pl.

Marek Opolski

gp@infor.pl

Ustawa z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 153, poz. 1227 z późn. zm.).

Rozporządzenie ministra polityki społecznej z 14 grudnia 2004 r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy (Dz.U. nr 273, poz. 2711).