Jak ZUS bada możliwość podjęcia pracy

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego nadal jest niezdolny do pracy, lecz dalsza kuracja daje szanse na odzyskanie zdolności do pracy i powrót do wcześniejszego pracodawcy. Świadczenie takie otrzyma ubezpieczony, który po wykorzystaniu pełnego okresu zasiłkowego (182 dni albo 270 dni, gdy niezdolność była spowodowana np. gruźlicą) nadal jest niezdolny do pracy.

Wniosek o świadczenia

Osoba, która już nie może dalej (z powodu upływu ustawowego terminu) pobierać zasiłku chorobowego, ma prawo złożyć wniosek o świadczenie rehabilitacyjne. W tym przypadku najlepiej jest skorzystać z druku ZUS Np-7. Nowy dokument już nie zawiera numeru NIP. [Przykład 1]

Do wniosku ubezpieczony powinien dołączyć następujące dokumenty:

● zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9) wypełnione przez lekarza prowadzącego,

● wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-10). Nie musi on być dołączony, jeśli niezdolność do pracy powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia lub osoba niezdolna do pracy jest ubezpieczonym prowadzącym działalność pozarolniczą,

● protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy lub kartę wypadku, jeśli niezdolność do pracy została nim spowodowana,

● decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez inspektora sanitarnego, jeśli to była przyczyna pogorszenia stanu zdrowia.

Do przyznania i wypłaty przez ZUS świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego konieczne jest dodatkowe oświadczenie. W takim przypadku osoba musi poinformować o:

● zaprzestaniu i niepodjęciu działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym,

● nieprowadzeniu żadnej dodatkowej formy działalności zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,

● nieustaleniu prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,

● o braku zasiłku dla bezrobotnych, przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,

● niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Jeżeli w określonym przypadku płatnikiem świadczeń chorobowych jest ZUS, do wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego konieczne jest zaświadczenie od dotychczasowego pracodawcy. Dla pracowników powinno ono być wystawione na druku ZUS Z-3, a w przypadku pozostałych ubezpieczonych - na druku ZUS Z-3a. Ponadto, jeżeli świadczenie rehabilitacyjne przypada na okres ciąży, do jego wypłaty w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru konieczne jest zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan zdrowia ubezpieczonej.

Tylko w jednym przypadku świadczenie można uzyskać bez konieczności składania odrębnego wniosku o jego przyznanie. Dotyczy to sytuacji, gdy pracownik wnioskuje o rentę z tytułu niezdolności do pracy, ale lekarz orzecznik lub komisja lekarska ZUS uznają, że spełnia on warunki do nabycia uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego. W takiej sytuacji wniosek o przyznanie renty jest traktowany tak, jakby dotyczył świadczenia rehabilitacyjnego. [Przykład 2]

Decyzja lekarza

O prawie do świadczenia rehabilitacyjnego decyduje lekarz orzecznik ZUS. Na podstawie dokumentacji medycznej dołączonej do wniosku oraz po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby zainteresowanej wydawana jest decyzja. Jeżeli same dokumenty wystarczą do oceny, badanie nie jest przeprowadzana (decyzja w tej sprawie należy do specjalisty).

Orzeczenie wydane przez lekarza musi zawierać stwierdzenie, że ubezpieczony nadal jest niezdolny do pracy, mimo zakończenia wypłaty zasiłku chorobowego. Sprawą jednak najistotniejszą jest to, czy taka osoba rokuje, że dzięki dalszemu leczeniu i rehabilitacji, odzyska zdolności do pracy. W orzeczeniu ustalany jest również przewidywany okres niezbędny do przywrócenia zdolności do aktywności zawodowej.

Może się jednak okazać, że ubezpieczony nie zgadza się z orzeczeniem - np. z powodu zbyt krótkiego czasu przyznanego na poprawę zdrowia lub odmowę przyznania świadczenia rehabilitacyjnego. W takiej sytuacji może wnieść od orzeczenia sprzeciw do właściwej komisji lekarskiej w terminie 14 dni od dnia doręczenia takiej decyzji. Jeśli jednak osoba ubezpieczona nie zdąży w terminie złożyć takiego wniosku, to może wystąpić o jego przywrócenie. Dzieje się tak w przypadku, gdy osoba zainteresowana z powodu długiego pobytu w szpitalu nie mogła dotrzymać owego dwutygodniowego terminu. [Przykład 3]

Odmowa przyznania

W niektórych sytuacjach osoba ubezpieczona może nie otrzymać świadczenia rehabilitacyjnego mimo spełnienia warunków zdrowotnych. Dzieje się tak, gdy ubiegający się o takie świadczenie ma już prawo do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz urlopu dla poratowania zdrowia udzielonego na podstawie odrębnych przepisów.

Świadczenie rehabilitacyjne nie jest wypłacane, kiedy :

● ubezpieczony na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia,

● okresy niezdolności do pracy przypadają w czasie urlopu bezpłatnego, wychowawczego oraz w czasie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności,

● niezdolność do pracy powstała w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia.

ZUS wstrzymuje wypłatę świadczenia w sytuacji, kiedy ubezpieczony w okresie już orzeczonej niezdolności do pracy jest aktywny zawodowo. Tak samo jest traktowana osoba, która wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem albo gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane.

Wysokość świadczenia

Osoba uprawniona do świadczenia rehabilitacyjnego przez pierwsze trzy miesiące otrzymuje 90 proc. zwaloryzowanej podstawy wymiaru zasiłku chorobowego. Natomiast za pozostały okres wysokość pomocy wynosi 75 proc. Przed ustaleniem wysokości świadczenia rehabilitacyjnego podstawa wymiaru zasiłku chorobowego jest podwyższana. Stosuje się wówczas wskaźnik waloryzacji obowiązujący w kwartale, w którym przypada pierwszy dzień okresu, na który świadczenie zostało przyznane. Waloryzacji dokonuje się zawsze od dnia przyznania świadczenia rehabilitacyjnego.

Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego

● pracownikom,

● osobom wykonującym pracę nakładczą,

● członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,

● osobom wykonującym odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

● osobom wykonującym pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy-zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług,

● osobom prowadzącym pozarolniczą działalność oraz osobom z nimi współpracującym,

● duchownym,

● osobom odbywającym służbę zastępczą.

● pracownikom,

● członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,

● osobom wykonującym pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy-zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług,

● osobom prowadzącym pozarolniczą działalność oraz osobom z nimi współpracującym,

● osobom wykonującym odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

● posłom i senatorom przysługuje jedynie w przypadku niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego,

● osobom pobierającym stypendia sportowe - jedynie w przypadku niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego,

● osobom pobierającym stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego dorosłych.

Ważne

Wniosek z kompletną dokumentacją trzeba złożyć do ZUS co najmniej na sześć tygodni przed wyczerpaniem okresu zasiłkowego

Ważne

Wskaźnik waloryzacji podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przyjętej do obliczenia świadczenia rehabilitacyjnego do końca września 2012 r. wynosi 106,7 proc.

PRZYKŁADY

1 Kiedy pracownik powinien złożyć wniosek o przyznanie świadczenia

Jeśli pracownik leczy się u różnych specjalistów, to zwykle tylko pracodawca wypłacający mu świadczenia chorobowe wie, kiedy upływa pełny okres zasiłkowy. W przypadku wątpliwości, kiedy to następuje, zainteresowany powinien zwrócić się do swojego pracodawcy. Może on pouczyć niezdolnego do pracy pracownika o prawie wystąpienia o świadczenie rehabilitacyjne. Pracodawca wypłaca podwładnemu zasiłek chorobowy przez okres trwania niezdolności do pracy, nie dłużej jednak niż do wyczerpania okresu zasiłkowego (182 albo 270 dni). Gdy w tym okresie pracownik nie odzyska zdolności do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują jej odzyskanie, może się on starać o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego. Musi w tej sprawie złożyć wniosek do ZUS. Z wystąpieniem o to świadczenie nie powinien zwlekać do upływu okresu zasiłkowego. Procedura kończąca się przyznaniem świadczenia może bowiem trwać nawet ponad miesiąc i wówczas występujący o nie może zostać bez prawa do świadczeń pieniężnych. Zaleca się, by wniosek o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego został złożony w oddziale ZUS na co najmniej sześć tygodni przed zakończeniem pełnego okresu zasiłkowego.

2 Czy można liczyć na to, że pracodawca pomoże w złożeniu wniosku

Jeżeli stan zdrowia pracownika uzasadnia złożenie wniosku o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego, powinien on wypełnić jego pierwszą część i przedłożyć przełożonemu do wypełnienia część drugą. Pracodawca musi wypełnić tę część wniosku. Dotyczy ona okresu niezdolności do pracy pracownika i pobieranych w tym okresie świadczeń (wynagrodzenia za czas choroby lub zasiłku chorobowego). Płatnik musi też określić, kiedy kończy się okres zasiłkowy (tj. po 182 lub 270 dniach). Na pracodawcy ciąży także obowiązek wypełnienia wywiadu zawodowego z miejsca pracy (na druku ZUS N-10). Dopiero do tak wypełnionego wniosku pracownik dodaje zaświadczenie o stanie zdrowia, wywiad zawodowy, a także protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem albo decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez inspektora sanitarnego - w przypadku choroby zawodowej.

3 Kto jest powołany do oceny stanu zdrowia ubezpieczonego

Nie później niż na 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego lekarz prowadzący leczenie powinien przeprowadzić badanie pracownika i ocenić, czy stan jego zdrowia uzasadnia zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Jeśli faktycznie stan zdrowia ubezpieczonego to uzasadnia, lekarz powinien wystawić mu zaświadczenie (druk ZUS N-9). Jeżeli lekarz stwierdzi, że po zakończonym okresie zasiłkowym dalsze leczenie lub rehabilitacja przyniosą w ciągu roku poprawę, to powinien poinformować zainteresowanego o potrzebie złożenia wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Druk wniosku pracownik może otrzymać w każdej terenowej jednostce organizacyjnej ZUS albo wydrukować go ze strony internetowej ZUS. Jest to formularz oznaczony jako ZUS Np-7.

Bożena Wiktorowska

bozena.wiktorowska@infor.pl

Podstawa prawna

Art. 18 - 22 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267 z późn. zm.). Art. 53 par. 1 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.).