Zasady ogólne bez zmian

Wokół nowelizacji ustawy zasiłkowej narosło wiele mitów. Przeważały głosy, że oto ustawodawca obniżył matkom prowadzącym firmy zasiłki macierzyńskie. Komentując nowe przepisy, trzeba jednak podkreślić, że - mimo uwagi ekspertów i komentatorów skupionej przede wszystkim na zasiłkach macierzyńskich - zmiany dotyczą obliczania prawie wszystkich świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. RAMKA

RAMKA

Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego

● zasiłek chorobowy

● zasiłek macierzyński

● zasiłek wyrównawczy

● świadczenie rehabilitacyjne

● zasiłek opiekuńczy

Uwaga! Zasiłek wyrównawczy przysługuje jednak tylko pracownikom, dlatego jego wysokość nie znaczenia dla prowadzących firmy.

Rewolucja dotknie więc nie tylko przedsiębiorcze mamy, lecz także każdego prowadzącego działalność. Chociaż przedsiębiorcy rzadziej korzystają ze zwolnień lekarskich niż pracownicy, to jednak z nowymi zasadami powinny zapoznać się nie tylko kobiety planujące urodzić dziecko, lecz wszyscy, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego.

Przedstawiamy więc krótkie przypomnienie ogólnych zasad obliczania świadczeń chorobowych, z których większość nie ulega zmianie - także w odniesieniu do przedsiębiorców.

Podstawowe reguły

Wskazują one, że w pewnych przypadkach także przedsiębiorcy, twórcy, artyści, osoby współpracujące i inne uznawane przez zapisy ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych za osoby prowadzące działalność gospodarczą mają prawo do zasiłków. Warunków jest kilka i wszystkie muszą być spełnione łącznie, aby prowadzący działalność mógł skorzystać ze świadczeń w razie choroby i macierzyństwa. Same warunki uzyskania świadczeń nie ulegają zmianie - przypomnijmy krótko, na czym one polegają. RAMKA 2

RAMKA

Ogólne warunki otrzymania zasiłków przez przedsiębiorcę:

● zgłoszenie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego,

● terminowe opłacanie składek,

● podleganie ubezpieczeniu przez co najmniej 90 dni.

Uwaga! Warunek podlegania ubezpieczeniu przez co najmniej 90 dni nie dotyczy prawa do zasiłku macierzyńskiego - przysługuje on od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego.

Przede wszystkim przedsiębiorca musi zostać objęty ubezpieczeniem chorobowym. Dla tej grupy ubezpieczonych jest to dobrowolne, zatem nie jest regułą, że każdy prowadzący działalność jest nim objęty. Aby przystąpić do dobrowolnego chorobowego, trzeba podlegać obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu. Objęcie ubezpieczeniem następuje od dnia wskazanego we wniosku (zgłoszeniu ZUS ZUA), nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek został zgłoszony. Jedynie wtedy, gdy zgłoszenie następuje do 7 dni od powstania obowiązku ubezpieczeń, można przystąpić do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego od dnia wskazanego we wniosku. PRZYKŁADY 9 I 10

Kolejnym warunkiem, jaki trzeba spełnić, jest terminowe opłacanie składek na ubezpieczenie chorobowe oraz opłacanie ich w pełnej wysokości. Jeśli przedsiębiorca spóźni się choć o jeden dzień z opłaceniem składek na konto ubezpieczeń społecznych (tak zwane konto 51) lub zapłaci niższą składkę niż wymagana, to od pierwszego dnia miesiąca, którego składka dotyczy, nie będzie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. PRZYKŁAD 11

W uzasadnionych przypadkach ZUS może przywrócić termin. Na wniosek ubezpieczonego uzasadniający spóźnienie w składkach lub niedopłatę ZUS decyduje, czy przywróci przedsiębiorcę do ubezpieczeń, tj. czy mimo spóźnienia lub niedopłaty będzie on miał prawo do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

Trzecim warunkiem, jaki musi spełnić przedsiębiorca, aby mieć prawo do zasiłku, jest upływ wymaganego okresu podlegania ubezpieczeniu. Od dnia przystąpienia do ubezpieczenia chorobowego musi upłynąć 90 dni kalendarzowych, aby osoba ubezpieczona dobrowolnie mogła skorzystać z uprawnienia. Do tego okresu zalicza się poprzednie okresy podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, o ile przerwa nie przekracza 30 dni. PRZYKŁAD 12

Jeśli powodem przerwy w ubezpieczeniu chorobowym był urlop wychowawczy, urlop bezpłatny lub odbywanie czynnej służby wojskiej przez żołnierza niezawodowego, to poprzedni okres zostanie doliczony, nawet jeśli przerwa trwała ponad 30 dni.

W pewnych przypadkach w ogóle nie ma okresu wyczekiwania. Dotyczy to absolwentów szkół lub szkół wyższych, którzy przystępują do ubezpieczenia w ciągu 90 dni od daty ukończenia szkoły lub złożenia egzaminu dyplomowego. Analogiczna zasada dotyczy posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego do 90 dni od zakończenia kadencji. Natomiast ubezpieczeni, którzy ulegli wypadkowi przy pracy lub w drodze do albo z pracy, w ogóle nie mają okresu wyczekiwania.

Kiedy zasiłek nie przysługuje

Nawet mimo spełnienia warunków podlegania ubezpieczeniu, opłacania składek w terminie oraz upływu okresu wyczekiwania przedsiębiorca w kilku przypadkach nie ma prawa do zasiłku.

Jeśli niezdolność do pracy jest spowodowana wykroczeniem lub umyślnym przestępstwem popełnionym przez prowadzącego działalność, to za cały okres takiej niezdolności nie będzie on miał prawa do zasiłku. Wykroczenie lub przestępstwo musi być udokumentowane prawomocnym orzeczeniem sądu. Nie ma przy tym znaczenia liczba wystawionych zwolnień lekarskich - zasiłek nie należy się za cały okres. Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres niezdolności do pracy przypadającej na okres pobytu w areszcie tymczasowym lub w trakcie odbywania kary pozbawienia wolności.

Kolejną okolicznością powodującą utratę prawa do zasiłku za cały okres objęty zaświadczeniem lekarskim jest wykonywanie podczas tego zwolnienia innej pracy zarobkowej lub wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z celem. Jeśli w trakcie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich ZUS stwierdzi, że przedsiębiorca wykonywał pracę (bo jest w siedzibie firmy, wysyła służbowe e-maile czy wystawia faktury), może odmówić mu zasiłku za cały okres choroby wykazany na zaświadczeniu.

Z kolei jeśli zwolnienie lekarskie było spowodowane nadużyciem alkoholu, przedsiębiorca nie ma prawa do zasiłku przez pierwsze 5 dni takiej nieobecności. Podstawą do niewypłacenia zasiłku jest kod "C" na zaświadczeniu lekarskim. Dopuszcza się również ustalenie okoliczności w innym trybie, na przykład w postępowaniu powypadkowym.

Wysokość świadczeń

Zmiana sposobu obliczania świadczeń, a co za tym idzie, także ich wysokości, wywołuje najwięcej kontrowersji. Dotyczy ona jednak tylko, ustalania podstawy ich wymiaru. Same zaś stawki procentowe podstawy się nie zmieniają.

Przypomnijmy, że zasiłek chorobowy może być wypłacany jako 70, 80 lub 100 proc. podstawy wymiaru. Stawka 80 proc. to stawka podstawowa, od której są jednak wyjątki. Zasiłek chorobowy w wysokości 70 proc. jest wypłacany za okres pobytu w szpitalu (jest on oznaczony na druku zwolnienia), 100 proc. podstawy wypłaca się wtedy, gdy niezdolność do pracy przypada na okres ciąży albo jest skutkiem wypadku w drodze do lub z pracy, ewentualnie powstała na skutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów lub poddania się zabiegowi pobrania narządów, tkanek czy komórek. Zasiłek 100 proc. należy się również wtedy, gdy przedsiębiorca przebywa w szpitalu, ale zachodzą okoliczności do wypłaty świadczenia chorobowego w wysokości 100 proc.

Z kolei wysokość zasiłku macierzyńskiego jest uzależniona od wniosków złożonych przez ubezpieczoną. Może on wynosić 80 proc. podstawy wymiaru przez cały okres lub 100 proc. oraz 60 proc., w zależności od tego, z jakich uprawnień rodzicielskich (urlopów) i w jakim wymiarze zamierza korzystać matka.

Świadczenie rehabilitacyjne jest wypłacane w wysokości 90 proc. podstawy wymiaru za pierwsze 90 dni pobierania świadczenia, w pozostałym okresie jest to 75 proc. Jednak jeśli niezdolność przypada w okresie ciąży, to świadczenie rehabilitacyjne wynosi 100 proc. podstawy.

Zasiłek opiekuńczy wynosi 80 proc. podstawy wymiaru.

Podstawa wymiaru

Do chwili zmiany przepisów podstawa wymiaru świadczeń chorobowych była ustalana na podstawie przychodu z okresu 12 miesięcy poprzedzających zachorowanie albo urodzenie dziecka, a w przypadku krótszego okresu podlegania ubezpieczeniu chorobowemu - na podstawie przychodu z faktycznych pełnych miesięcy kalendarzowych ubezpieczenia - czasami nawet z jednego miesiąca.

Przychód zaś u prowadzącego działalność gospodarczą to zadeklarowana kwota, od której są odprowadzane składki na ubezpieczenia społeczne. Może ona wynosić 30 proc. minimalnego wynagrodzenia (czyli w 2015 r. 525 zł) w dwóch pierwszych latach prowadzenia działalności. Po tym okresie jest zwiększana do kwoty minimalnej, czyli 2375,40 zł (60 proc. prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego, przyjętego do ustalenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na rok 2015). Przedsiębiorca nadal może opłacić składkę wyższą, maksymalnie od kwoty 9897,50 zł, czyli 250 proc. przeciętnego prognozowanego wynagrodzenia.

Kobieta prowadząca działalność gospodarczą, która urodzi dziecko nawet pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego, zasiłek macierzyński otrzyma, bo do tego rodzaju zasiłku nie jest wymagany 90-dniowy okres wyczekiwania.

PRZYKŁAD 9

Późniejsze zgłoszenie

Przedsiębiorca prowadzi działalność od 1 stycznia 2015 r. Nie zgłosił się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Jednak chce być nim objęty, więc 4 grudnia 2015 r. wysyła ZUS ZUA, wskazując 1 grudnia 2015 r. jako dzień przystąpienia do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Wniosek został zgłoszony dopiero 4 grudnia 2015 r., dlatego przedsiębiorca będzie objęty dobrowolnym ubezpieczeniem od 4 grudnia 2015 r.

PRZYKŁAD 10

W ciągu tygodnia

Przedsiębiorca rozpoczyna działalność od 1 grudnia 2015 r., a 4 grudnia 2015 r. składa w ZUS zgłoszenie do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalnego i rentowego oraz do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego od 1 grudnia 2015 r. Wniosek został złożony do 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczeń, dlatego przedsiębiorca będzie podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od dnia wskazanego we wniosku, czyli od 1 grudnia 2015 r.

PRZYKŁAD 11

Wystarczy jeden dzień spóźnienia

Przedsiębiorca opłaca składkę wyłącznie za siebie do 10. dnia następnego miesiąca. Za listopad 2015 r. opłacił składkę dopiero 11 grudnia 2015 r. Z powodu jednodniowego opóźnienia nie będzie podlegał ubezpieczeniu od 1 listopada 2015 r.

PRZYKŁAD 12

Przerwa powyżej 30 dni

Przedsiębiorca zawiesił działalność na cały grudzień 2015 r. Rozpocznie ponowne jej prowadzenie od 2 stycznia 2016 r. Przerwa w ubezpieczeniu będzie dłuższa niż 30 dni, nie będzie więc miał prawa do zasiłku chorobowego od dnia podjęcia działalności, ale dopiero od 1 kwietnia 2016 r., czyli po upływie 90 dni od ponownego zgłoszenia się do ubezpieczenia chorobowego.

Podstawa prawna

Art. 1 ustawy z 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1735).

Ustawa z 15 maja 2015 r. o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1066 ze zm.).

Art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 581 ze zm.).

Ustawa z 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz.U. z 2015 poz. 114 ze zm.).

Ustawa z 15 maja 2015 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. poz. 995).