Co składa się na dokumentację medyczną

Czytelnik pracuje w służbie zdrowia.

- Jakie zmiany nastąpiły w dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności - pyta pan Marcin z województwa wielkopolskiego.

Od 10 marca 2011 r. obowiązuje nowe rozporządzenie dotyczące rodzajów dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności.

W nowym rozporządzeniu doprecyzowano podział dokumentacji medycznej. Dotyczy to zwłaszcza części dokumentacji indywidualnej zewnętrznej przeznaczonej na potrzeby osadzonego. Zgodnie z nowymi przepisami taką dokumentację tworzą m.in. skierowanie do szpitala więziennej i pozawięziennej służby zdrowia, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację specjalistyczną oraz zaświadczenie lekarskie.

Doprecyzowano także rodzaje dokumentacji indywidualnej zewnętrznej przeznaczonej jedynie na potrzeby uprawnionych organów prowadzących postępowanie karne i organów wymiaru sprawiedliwości oraz uprawnionych podmiotów (świadectwo lekarskie, opinia lekarska, zaświadczenie lekarskie).

Uszczegółowiono również sposób prowadzenia dokumentacji. Można ją prowadzić w postaci papierowej lub elektronicznej w rozumieniu ustawy o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne.

Wprowadzono obowiązek wpisywania w dokumentacji indywidualnej nie tylko nazwy zakładu opieki zdrowotnej, ale również adresu wraz z numerem telefonu takiego zakładu. Ma to ułatwić kontakt oraz prowadzenie wszelkiej korespondencji i analizę dokumentacji podczas jej służbowego wykorzystywania. Wprowadzono także obowiązek oznaczania każdej strony dokumentacji indywidualnej danymi personalnymi osadzonego wraz z numerem PESEL i numerem strony (z wyjątkiem książki zdrowia osadzonego, której poszczególne karty mają być ze sobą w sposób trwały połączone i ponumerowane).

Przewidziano również konieczność podawania nie tylko danych personalnych personelu medycznego, ale także tytułów zawodowych służących identyfikacji osób wykonujących zawód medyczny, udzielających świadczeń zdrowotnych osadzonym. Uszczegółowiono zawartość dokumentacji zbiorczej, która powinna zawierać nie zwięzłe (jak w dotychczasowym przepisie), ale istotne w procesie diagnostyczno-leczniczym informacje.

krzysztof.tomaszewski@infor.pl

Par. 2 - 8 rozporządzenia ministra sprawiedliwości z 2 lutego 2011 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 39, poz. 203).