Nawet 5 tys. zł kary za niezgłoszenie dziecka do ubezpieczenia

Jak wspomniano w artykule powyżej, od 1 stycznia 2013 r. zmieniają się przepisy w zakresie dokumentowania prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych z NFZ. W myśl podstawowej zasady osoba, która będzie chciała korzystać z tych świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, będzie musiała przedstawić tylko PESEL i dokument tożsamości. Aby jednak nie spotkać się z odmową ze strony placówki medycznej, musi być prawidłowo zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego. Dotyczy to również członków jej rodziny.

Obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby, które są wymienione w art. 66 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a więc m.in. pracownicy, zleceniobiorcy, osoby przebywające na urlopach wychowawczych, osoby prowadzące działalność, członkowie rad nadzorczych, osoby bezrobotne. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu osoby podlegającej temu obowiązkowi do NFZ.

Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego następuje na formularzu ZUS ZUA, gdy dana osoba podlega także ubezpieczeniom społecznym (np. pracownicy), albo na druku ZUS ZZA - jeśli podlega tylko ubezpieczeniu zdrowotnemu (np. członek rady nadzorczej).

Oprócz osób wymienionych w art. 66 wspomnianej ustawy prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych z NFZ mają m.in. członkowie rodzin osób ubezpieczonych. Za członków rodziny uważa się:

wdziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat (jeżeli ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku),

wmałżonka,

wwstępnych (a więc rodziców, dziadków) pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Od 1 stycznia 2013 r. wnuki mogą zostać zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny tylko w przypadku, gdy żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Gdy zatem rodzice mają swój tytuł do ubezpieczeń, to jedno z nich, a nie dziadek lub babcia, powinno zgłosić dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego.

Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego musi zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, jeśli nie mają swojego tytułu. Zgłoszenie to powinno nastąpić w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczeń. Termin na wykonanie tego obowiązku wprowadzono (od 1 stycznia 2013 r.) do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Do tej daty zgłoszenia również trzeba dokonać w ciągu 7 dni, ale wynika to z wyjaśnień ZUS.

W przypadku osób, które nie zgłaszają się w ZUS, samo zgłoszenie członków ich rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego odbywa się za pośrednictwem płatnika poprzez złożenie druku ZUS ZCNA. Przykładowo w terminie 7 dni od zatrudnienia pracownika pracodawca powinien więc zgłosić go do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego oraz do ubezpieczenia zdrowotnego członków jego rodziny.

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Z kolei w przypadku osób, które ukończyły szkołę:

wwyższą - wygasa po upływie 4 miesięcy od zakończenia nauki lub skreślenia z listy studentów,

wponadgimnazjalną - wygasa po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów (ta zasada będzie obowiązywała od 1 stycznia 2013 r.).

Gdy tytuł do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wygasa, ubezpieczony podlega wyrejestrowaniu z ubezpieczeń wraz z członkami rodziny. Gdy więc pracodawca rozwiązuje umowę o pracę z pracownikiem i wyrejestrowuje go z ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego, składając druk ZUS ZWUA, to powinien także wyrejestrować jego członków rodziny poprzez złożenie druku ZUS ZCNA.

Osoba ubezpieczona ma również obowiązek poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania (np. pracownik pracodawcę) o okolicznościach powodujących konieczność wyrejestrowania członków rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego. Ma na to 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Gdy więc dziecko zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny zakończy szkołę, ubezpieczony powinien o tym fakcie poinformować płatnika, który na tej podstawie wyrejestruje członka rodziny z ubezpieczenia.

Michał Jarosik

ekspert od ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego

Podstawa prawna

Art. 66, art. 67 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

Ustawa z 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2012 r., poz. 1016).