Jak ZUS może skontrolować chorego właściciela przedsiębiorstwa

Osoba prowadząca działalność gospodarczą może dobrowolnie być objęta ubezpieczeniem chorobowym. Po 90 dniach nieprzerwanego opłacania składek nabywa prawo do świadczeń, czyli m.in. do zasiłku chorobowego. ZUS, który wypłaca mu zasiłek, ma także prawo do przeprowadzenia kontroli. Pierwszą z nich jest kontrola formalna, czyli samego zaświadczenia lekarskiego. Polega ona na sprawdzeniu, czy nie zostało ono sfałszowane oraz czy jest wydane zgodnie z przepisami. W razie ewentualnych wątpliwości ZUS może zwrócić się do lekarza, który wystawił zaświadczenie, o ich wyjaśnienie.

Zakład może również skontrolować prawidłowość wykorzystania zwolnienia lekarskiego. Celem udzielenia zwolnienia jest powrót chorego do zdrowia i odzyskanie zdolności do pracy. ZUS może sprawdzić, czy pracownik nie wykonuje w trakcie zwolnienia pracy zarobkowej lub w inny sposób nie narusza celu niezdolności do pracy. Sankcją za takie zachowanie może być np. utrata prawa do zasiłku za cały okres choroby. Kontrolę przeprowadza się w miejscu zamieszkania, czasowego pobytu lub w miejscu zatrudnienia osoby kontrolowanej. Termin jej wykonania nie powinien być znany przedsiębiorcy. [Przykład 1]

Nie wolno pracować

Osoba prowadząca działalność gospodarczą, która jest chora i powinna leżeć, zostanie pozbawiona zasiłku chorobowego, jeśli w tym czasie pracuje lub wykonuje inne uciążliwe czynności. Nie dostanie go również pracujący chory ze wskazaniem w zwolnieniu - może chodzić. [Przykład 2]

W praktyce jest jednak wiele sytuacji, które nie spowodują utraty świadczenia chorobowego. Bez ryzyka utraty zasiłku ubezpieczony może wykonywać zwykłe czynności życia codziennego, takie jak np. udanie się na ewentualne zabiegi, kontrolną wizytę lekarską. Nie może być także podstawą do pozbawienia prawa do świadczenia wyjazd chorego na okres leczenia do rodziny.

Każda praca zarobkowa wykonywana w okresie zwolnienia lekarskiego powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego. Pojęcie to należy rozumieć bardzo szeroko. Jest to więc zarówno wykonywanie czynności na podstawie stosunków prawnych o charakterze cywilnoprawnym, jak i prowadzenie własnej działalności gospodarczej. O tym, czy konkretne czynności mogą być uznane za pracę, decyduje charakter stosunku prawnego, na podstawie którego są wykonywane, i rodzaj tych czynności. Na przykład straci prawo do zasiłku chorobowego przedsiębiorca będący m.in. członkiem rady nadzorczej spółki akcyjnej, który w okresie orzeczonej niezdolności do pracy brał okresowo udział w posiedzeniach rady nadzorczej i wykonywał czynności nadzorcze, otrzymując za to wynagrodzenie.

Za pracę należy oczywiście uznać także prowadzenie własnej działalności gospodarczej w okresie przebywania na zwolnieniu lekarskim. Działalnością taką jest nie tylko wykonywanie konkretnych robót, ale także czynności związanych z prowadzeniem zakładu, takich jak nadzór nad pracownikami, obsługa klientów czy wydawanie materiałów. Jedynie wykonywanie formalnoprawnych czynności związanych z funkcjonowaniem firmy w okresie choroby osoby prowadzącej działalność nie powoduje utraty przez nią prawa do zasiłku. Chodzi tu przede wszystkim o działania niezbędne do funkcjonowania firmy, np. podpisywanie, ale nie sporządzanie dokumentów finansowych.

Wizyta u chorego w domu

Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma prawo do kontroli przedsiębiorców przebywających na zwolnieniach lekarskich. Może on przede wszystkim sprawdzić, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej, a także czy nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem. Taka kontrola dokonywana jest doraźnie, bez ustalania z góry stałych jej terminów.

Sporządzony protokół kontroli stwierdzający, że przedsiębiorca wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub też nieprawidłowo wykorzystuje zwolnienie lekarskie, stanowi podstawę do pozbawienia ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

W przypadku gdy kontrolujący stwierdzi, że osoba prowadząca działalność gospodarczą źle wykorzystuje zwolnienie lekarskie, sporządza protokół. Opisuje w nim, na czym polegała ta nieprawidłowość lub okoliczności wykonywania pracy zarobkowej. Kontrolujący podpisuje protokół. Do ustaleń zawartych w protokole przedsiębiorca może wnieść uwagi. W takim przypadku musi się podpisać. [Przykład 3]

Sporządzony protokół stanowi podstawę do pozbawienia osoby kontrolowanej prawa do zasiłku chorobowego. Osoba taka straci świadczenie za cały okres objęty kontrolowanym zaświadczeniem lekarskim o niezdolności do pracy wystawionym na druku ZUS ZLA. W przypadku sporu z ubezpieczonym co do ustaleń kontrolnych ZUS wydaje decyzję, od której można odwołać się do sądu. Odwołanie należy wnieść do właściwego sądu rejonowego za pośrednictwem jednostki ZUS, która wydała decyzję, w terminie miesiąca od dnia jej doręczenia ubezpieczonemu.

Wyjaśnić nieobecność

Zdarza się, że osoby kontrolujące nie zastają chorego przedsiębiorcy w domu lub innym miejscu, w którym, jak wynika z posiadanych przez nie informacji, powinien przebywać. W takiej sytuacji powinny odwiedzić go ponownie i wyjaśnić przyczyny tej nieobecności. Jeżeli prowadzący firmę odmówi wytłumaczenia przyczyny nieobecności w domu, wówczas uznaje się, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem, co skutkuje pozbawieniem go prawa do zasiłku.

Jeśli zatem przedsiębiorca zamierza, korzystając ze zwolnienia, np. wyjechać do swojej rodziny w innym mieście, bo potrzebuje opieki w trakcie choroby, powinien o tym poinformować płatnika zasiłku. Inaczej może zostać pozbawiony prawa do świadczenia, gdyż kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu choroby lub opieki przeprowadza się zazwyczaj w miejscu, którego adres wskazany jest w zaświadczeniu lekarskim (ZUS ZLA), chyba że ubezpieczony poinformuje, że przebywa w innym miejscu.

Badanie przez lekarza

Prawo do zasiłku chorobowego można utracić nie tylko w przypadku nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Może to nastąpić również w wyniku dokonania przez ZUS kontroli czasowej niezdolności do pracy. Wykonują ją lekarze orzecznicy ZUS. Mogą oni w tym celu przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego, skierować go na badania specjalistyczne do lekarza konsultanta lub na badania pomocnicze. Mają też prawo zażądać od lekarza wystawiającego zaświadczenia lekarskie udzielenia wyjaśnień lub udostępnienia dokumentacji medycznej ubezpieczonego, która stanowiła podstawę do wydania zaświadczenia lekarskiego. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania lub dostarczenia posiadanych wyników badań.

Ubezpieczony musi zgłosić się na wyznaczony termin badania kontrolnego, a także dostarczyć wymagane wyniki badań we wskazanym terminie. Jeśli tego nie uczynił bez uzasadnionej przyczyny, zaświadczenie lekarskie traci ważność od następnego dnia po tym dniu, a ZUS wydaje decyzję o utracie prawa do zasiłku chorobowego. Podobny skutek ma miejsce wówczas, gdy w wyniku kontroli lekarz orzecznik ZUS stwierdza wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. Zaświadczenie to traci wówczas ważność od tej daty. Orzecznik sporządza wówczas nowy dokument, w którym podaje wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy. ZUS wydaje wtedy decyzję o utracie prawa do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu niezdolności do pracy.

Ważne

Osoba prowadząca działalność gospodarczą po 90 dniach dobrowolnego opłacania składek na ubezpieczenie chorobowe nabywa prawo do świadczeń, czyli m.in. do zasiłku chorobowego

Przykłady

1 Czy przedsiębiorca straci zasiłek, pracując na zwolnieniu po wyjściu ze szpitala

Przedsiębiorca zostanie pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego za cały okres objęty zaświadczeniem lekarskim, w trakcie którego ZUS stwierdzi, że ubezpieczony wykonywał pracę zarobkową. Jednak od tej zasady jest wyjątek. Będzie tak w sytuacji gdy zwolnienie, w czasie którego przeprowadzono kontrolę, obejmuje okres szpitalny i poszpitalny, utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy wówczas tylko czasu niezdolności do pracy po wypisaniu ze szpitala.

2 Czy ZUS skontroluje chorego przedsiębiorcę, który nie musi leżeć

Pozbawienie prawa do zasiłku chorobowego następuje po stwierdzeniu, że ubezpieczony wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, bez względu na treść zalecenia lekarskiego. Nie jest zatem przeszkodą do przeprowadzenia kontroli wykorzystywania zwolnienia od pracy z powodu choroby wpisane w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA przez lekarza zalecenie, że ubezpieczony może chodzić. Adnotacja na zwolnieniu lekarskim o treści "pacjent może chodzić" nie usprawiedliwia wykonywania przez niego pracy. Zalecenie takie upoważnia jedynie do wykonywania zwykłych czynności, np. poruszania się po mieszkaniu, udania się na zabieg czy kontrolę lekarską.

3 Czy firmą może zarządzać osoba przebywająca na zwolnieniu lekarskim

Czynności związane z bezpieczeństwem i ciągłością działalności przedsiębiorstwa wykonywane w trakcie przebywania na zwolnieniu lekarskim nie w każdym przypadku powodują utratę prawa do zasiłku. Należy oceniać, czy ubezpieczony w tym okresie świadczył pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie w sposób niezgodny z jego celem. W omawianej sprawie przedsiębiorca nie wykonywał pracy zarobkowej, dlatego ZUS nie mógł pozbawić go zasiłku. Odpowiedź na pytanie, czy podjęte czynności związane z bezpieczeństwem i ciągłością działalności przedsiębiorstwa oznaczają, że ubezpieczony wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem jego udzielenia, wymaga wszechstronnej oceny zaistniałego w sprawie stanu faktycznego. Nie można jednak zakazać chorym przedsiębiorcom podejmowania działań umożliwiających dalsze sprawne funkcjonowanie firmy. ZUS może jednak uznać, że osoba prowadząca działalność gospodarczą, która w czasie zwolnienia lekarskiego wykonuje pracę zarobkową w swoim zakładzie, traci prawo do zasiłku chorobowego za cały czas zwolnienia. Uprawniony może wówczas skorzystać z możliwości odwołania się od niekorzystnej decyzji do sądu powszechnego.

Paweł Jakubczak

pawel.jakubczak@infor.pl

Podstawa prawna

Art. 17 i 68 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 z późn. zm.).

Par. 2, 5, 8 i 9 rozporządzenia ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743).