Jak firmy kontrolują pracowników na zwolnieniach lekarskich

Ubezpieczony korzystający ze zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu choroby oraz konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny może być skontrolowany, czy prawidłowo wykorzystuje to zwolnienie. Chodzi o ustalenie, czy w czasie zwolnienia lekarskiego od pracy:

● nie wykonuje pracy zarobkowej lub

● nie wykorzystuje zwolnienia od pracy niezgodnie z jego celem.

Wykonywanie pracy zarobkowej albo wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego. Przy czym wystarczy, że zostanie stwierdzona jedna z tych okoliczności, aby pracownik nie otrzymał zasiłku lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Kontrola sprawowania opieki nad rodziną

W przypadku kontroli osób korzystających ze zwolnienia lekarskiego z tytułu sprawowania opieki dodatkowo sprawdza się, czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny.

Pamiętać należy jednak, że jeśli opieka sprawowana jest nad chorym dzieckiem w wieku do lat dwóch, zasiłek opiekuńczy przysługuje, mimo że są inni członkowie rodziny mogący zapewnić opiekę dziecku. Nie powinno się zatem przeprowadzać kontroli wykorzystywania zwolnienia od pracy z tytułu opieki nad chorym dzieckiem, które nie ukończyło dwóch lat, w celu sprawdzenia, czy są inne osoby, które mogłyby tę opiekę sprawować. Nie ma natomiast żadnych przeszkód, aby przeprowadzić kontrolę wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu opieki nad dzieckiem w pozostałym zakresie.

Każdego pracownika można sprawdzić

Istnieje błędne przekonanie, że kontrolować można tylko osoby, które w zaświadczeniu lekarskim stwierdzającym niezdolność do pracy z powodu choroby (ZUS ZLA) mają zalecenie, że powinny leżeć. Tymczasem skontrolować można każdego pracownika. Potwierdza to wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach, zgodnie z którym adnotacja na zwolnieniu lekarskim o treści - pacjent może chodzić - nie usprawiedliwia wykonywania pracy przez pracownika, którego taka adnotacja dotyczy. Taki zapis upoważnia go jedynie do wykonywania zwykłych czynności życia codziennego, np. poruszania się po mieszkaniu, udania się na zabieg czy kontrolę lekarską (wyrok z 12 listopada 2002 r., III AUa 3189/01, Pr. Pracy 2003/10/43).

Prawo kontrolowania prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich mają płatnicy zasiłków. A więc pracodawcy, czyli płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do tego ubezpieczenia powyżej 20 ubezpieczonych, oraz oddziały ZUS.

Kontrolerzy od pracodawcy albo z ZUS

W imieniu płatników kontrolę przeprowadzają imiennie upoważnione przez nich osoby.

O konieczności przeprowadzenia kontroli oraz jej terminie decydują płatnicy samodzielnie.

Mogą ją przeprowadzić zawsze, gdy ich zdaniem istnieje taka potrzeba. Jeśli więc pracodawca podejrzewa, że pracownicy korzystają z fikcyjnych zwolnień lekarskich, może zdecydować się na sprawdzenie, co robią w trakcie choroby.

Osoby korzystające ze zwolnienia lekarskiego od pracy mogą zostać skontrolowane w:

● miejscu pracy lub w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej,

● miejscu zamieszkania,

● miejscu czasowego pobytu,

● innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.

Nieobecność wymaga uzasadnienia

Zdarza się, że osoby kontrolujące nie zastają chorego pracownika w domu lub innym miejscu, w którym, jak wynika z posiadanych przez nie informacji, pracownik powinien przebywać. W takiej sytuacji powinny odwiedzić go ponownie i wyjaśnić przyczyny tej nieobecności. Jeżeli pracownik odmówi wytłumaczenia przyczyny nieobecności w domu, wówczas uznaje się, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem, co skutkuje pozbawieniem pracownika prawa do zasiłku lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Jeśli zatem pracownik zamierza, korzystając ze zwolnienia, wyjechać na przykład do swojej rodziny w innym mieście, bo potrzebuje opieki w trakcie choroby, powinien o tym poinformować płatnika zasiłku. Inaczej może zostać pozbawiony prawa do świadczeń, gdyż kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu choroby lub opieki przeprowadza się zazwyczaj w miejscu, którego adres wskazany jest w zaświadczeniu lekarskim (ZUS ZLA), chyba że ubezpieczony poinformuje, że przebywa w innym miejscu.

Wykonywanie pracy pozbawia zasiłku

Również stwierdzenie przez osoby kontrolujące, że ubezpieczony w trakcie zwolnienia lekarskiego pracuje, skutkuje pozbawieniem go prawa do zasiłku lub świadczenia rehabilitacyjnego. Sąd Najwyższy w wyroku z 5 czerwca 2008 r. wyjaśnił, że chodzi nie tylko o wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy lub innego stosunku zatrudnienia, ale także o wykonywanie różnych czynności na podstawie różnych stosunków prawnych o charakterze cywilnoprawnym, a także prowadzenie własnej działalności gospodarczej, samozatrudnienie (III UK 11/08, niepubl.).

Przy czym już samo ustalenie faktu wykonywania pracy zarobkowej w czasie zwolnienia lekarskiego jest wystarczające do pozbawienia ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego. W tym przypadku nie ma bowiem znaczenia, czy wykonywanie tej pracy było przeciwwskazane z przyczyn zdrowotnych i czy mogło mieć wpływ na przedłużenie okresu niezdolności do pracy (wyrok Sądu Najwyższego z 14 grudnia 2005 r., III UK 120/05, OSNP 2006/21-22/338).

Konieczny protokół nieprawidłowości

Jeśli osoby kontrolujące pracownika stwierdzą, że w trakcie zwolnienia lekarskiego wykonuje on pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, muszą sporządzić protokół z przeprowadzonej kontroli. W protokole tym powinny zostać przytoczone okoliczności uzasadniające pozbawienie pracownika prawa do zasiłku lub świadczenia rehabilitacyjnego. Taki protokół musi też zobaczyć kontrolowany pracownik, tak aby mógł się do niego ustosunkować. Jeżeli nie wniesie do niego uwag zawarte w protokole ustalenia są podstawą do pozbawienia pracownika prawa do zasiłku za cały okres zwolnienia lekarskiego. Jeśli natomiast pracownik nie zgadza się z ustaleniami kontroli przeprowadzonej przez płatnika składek, protokół powinien zostać przekazany do oddziału ZUS, który na jego podstawie wydaje decyzję. Od decyzji tej pracownik może odwołać się do sądu.

Obowiązek sporządzenia protokołu dotyczy tylko sytuacji, gdy w trakcie kontroli stwierdzone zostaną jakieś nieprawidłowości.

Kontrola orzekania o niezdolności do pracy

Pracodawca może też wystąpić do ZUS o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W celu kontroli lekarz orzecznik ZUS może:

● przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub miejscu jego pobytu,

● skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

● zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;

● zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Ważne

O tym, czy płatnik składek będzie także płatnikiem zasiłków, decyduje liczba osób zgłaszanych przez niego do ubezpieczenia chorobowego. Płatnik składek, który na dzień 30 listopada roku poprzedniego zgłaszał do tego ubezpieczenia powyżej 20 osób, przez cały rok kalendarzowy wypłaca zasiłki swoim ubezpieczonym, nawet wówczas gdy zmniejszy stan zatrudnienia

Przykład: Pozbawienie zasiłku za cały okres objęty zwolnieniem

Pracownica chorowała od 3 do 12 września 2009 r. oraz od 13 do 21 września 2009 r. W czasie korzystania z pierwszego zwolnienia - 6 września 2009 r. pracodawca przeprowadził kontrolę i stwierdził, że wykorzystywała zwolnienie niezgodnie z jego celem - myła okna w swoim domu. Kontrola została przeprowadzona w trakcie trwania pierwszego zwolnienia, dlatego pozbawienie prawa do zasiłku dotyczyć mogło tylko okresu od 3 do 12 września 2009 r. Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy przeprowadza się bowiem w czasie niezdolności do pracy orzeczonej w danym zaświadczeniu lekarskim i stwierdzenie nieprawidłowości w tym zakresie powoduje utratę prawa do zasiłku za cały okres tego zwolnienia, w czasie którego została przeprowadzona kontrola. Jeżeli zatem ubezpieczony korzysta ze zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu choroby orzeczonej kilkoma zaświadczeniami lekarskimi, to każdy okres niezdolności do pracy orzeczony w odrębnym zaświadczeniu podlega odrębnej ocenie pod kątem prawidłowości jego wykorzystywania. Pozbawienie prawa do zasiłku za cały okres niezdolności do pracy, tj. od 3 do 21 września 2009 r., orzeczony dwoma zaświadczeniami lekarskimi, mogłoby zatem nastąpić, tylko gdyby przeprowadzono kontrolę za każdy okres niezdolności do pracy odrębnie i w każdym okresie stwierdzono nieprawidłowości wykorzystania zwolnienia od pracy.

Przykład: Skutki wydłużenia przez pracownika okresu choroby

Pracownik przesłał pracodawcy zwolnienie lekarskie z powodu choroby, z którego wynikało, że niezdolność do pracy została orzeczona na okres 14 dni - od 1 do 14 września 2009 r. Z pola nr 20 zaświadczenia wynikało, że zostało ono wystawione 7 września 2009 r. Zaświadczenie lekarskie nie zostało wystawione przez szpital ani przez lekarza psychiatrę, a tylko wtedy może być ono wydane za okres dłuższy niż trzy dni wstecz. Płatnik składek nie dokonał wypłaty zasiłku ubezpieczonemu na podstawie tego zaświadczenia lekarskiego. Ponieważ nie zgadzał się z decyzją pracodawcy, sprawa została skierowana do oddziału ZUS, który potwierdził stanowisko płatnika składek i wydał ubezpieczonemu decyzję odmawiającą prawa do zasiłku chorobowego.

Przykład: Zaświadczenie ZUS złą podstawą obliczenia wysokości zasiłku

Ubezpieczony otrzymał zwolnienie lekarskie wystawione przez szpital, orzekające niezdolność do pracy z powodu choroby od 25 lipca do 19 sierpnia 2009 r. Zaświadczenie lekarskie zostało wystawione 1 sierpnia 2009 r. W polu 11 zaświadczenia lekarz wpisał, że ubezpieczony przez osiem dni przebywał w szpitalu, a zatem dalsze leczenie było kontynuowane poza szpitalem - w domu ubezpieczonego. W polu 12 została wpisana cyfra 1, co oznacza, że chory w czasie zwolnienia lekarskiego powinien leżeć, a w polu 13 - kod literowy A. Przed przystąpieniem do obliczenia zasiłku płatnik składek sprawdził, że zaświadczenie lekarskie zostało wystawione za więcej niż trzy dni wstecz, ale z pola 11 wynikało, że ubezpieczony przebywał do 1 sierpnia 2008 r. w szpitalu, zatem wystawienie zaświadczenia w dniu wypisu ze szpitala było prawidłowe. Ustalając wysokość zasiłku, płatnik składek uwzględnił pobyt w szpitalu i za okres od 25 lipca do 1 sierpnia 2009 r. wypłacił zasiłek w wysokości 70 proc., a za okres od 2 do 19 sierpnia 2009 r. - w wysokości 80 proc. podstawy wymiaru. Kod literowy A oznaczał, że na tę samą chorobę ubezpieczony chorował już wcześniej, a przerwa między poprzednią niezdolnością do pracy i obecną nie przekraczała 60 dni, zatem okres obecnej niezdolności do pracy płatnik zaliczył do jednego okresu zasiłkowego.

Przykład: ZUS nie może zastąpić płatnika zasiłku

Firma zatrudnia 25 osób. Jeden z pracowników często korzysta ze zwolnień lekarskich z powodu choroby. Pracodawca podejrzewa, że w tym czasie pracuje w innej firmie. Dlatego zwrócił się do ZUS, aby ten sprawdził, jak pracownik wykorzystuje zwolnienie lekarskie.

ZUS jednak odmówił, gdyż kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza płatnik zasiłku. Jeżeli pracodawca zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych i w związku z tym jest uprawniony do wypłaty im zasiłków w czasie trwania ich zatrudnienia, wówczas sam sprawdza, czy korzystają ze zwolnienia lekarskiego zgodnie z jego celem albo czy w czasie zwolnienia wykonują pracę zarobkową. ZUS dokonuje takiej kontroli wtedy, gdy jest płatnikiem zasiłków dla osób zatrudnionych u płatników składek, zgłaszających do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, oraz osób pobierających zasiłki po ustaniu ubezpieczenia chorobowego.

Przykład: W razie sporu protokół musi trafić do ZUS

Pracodawca skontrolował chorującego pracownika. Stwierdził, że w czasie zwolnienia pracownik pomagał rodzicom w pracach polowych. Osoby przeprowadzające kontrolę przygotowały protokół, w którym opisały stwierdzone nieprawidłowości. Pracownik zgodził się z nim, co potwierdził własnym podpisem. W takiej sytuacji pracodawca nie wysłał protokołu do ZUS. To - zdaniem pracownika - spowodowało, że nie miał prawa pozbawić go prawa do zasiłku. Pracownik nie ma racji. Jeżeli ubezpieczony zgadza się z ustaleniami kontroli, wówczas protokół kontroli stanowi dla pracodawcy podstawę pozbawienia go prawa do zasiłku, bez konieczności występowania w tej sprawie do oddziału ZUS. Gdy natomiast pracodawca ma wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy było wykorzystywane niezgodnie z jego celem albo gdy ubezpieczony nie zgadza się z ustaleniami kontroli, wówczas sprawę rozstrzyga oddział ZUS. W razie sporu wydawana jest decyzja, od której przysługuje ubezpieczonemu odwołanie do sądu.

Aneta Maj

gp@infor.pl

Podstawa prawna

Art. 17 ust. 1 i 3, art. 68, art. 69 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267 z późn. zm.).

Rozporządzenie ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743).