Płatnik zasiłku może sprawdzić, czy chory wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy zgodnie z jego celem

Ubezpieczony korzystający ze zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu choroby oraz konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny może być poddany kontroli. Kontrola ma na celu ustalenie, czy w czasie zwolnienia lekarskiego od pracy ubezpieczony:

● nie wykonuje pracy zarobkowej lub

● nie wykorzystuje zwolnienia od pracy niezgodnie z jego celem.

Podkreślić trzeba, że wymienione przesłanki powodujące utratę prawa do świadczeń są niezależne. Wystarczy zatem stwierdzenie istnienia jednej z nich, aby ubezpieczony nie otrzymał zasiłku albo świadczenia rehabilitacyjnego.

Istotne jest, że kontrolować można nie tylko ubezpieczonego, w stosunku do którego lekarz leczący, w zaświadczeniu lekarskim stwierdzającym niezdolność do pracy z powodu choroby (ZUS ZLA), wydał zalecenie, że powinien leżeć, lecz także w przypadku gdy może on chodzić. Zdaniem Sądu Apelacyjnego w Katowicach adnotacja na zwolnieniu lekarskim o treści - pacjent może chodzić nie usprawiedliwia wykonywania pracy przez pracownika, którego taka adnotacja dotyczy. Taki zapis upoważnia go jedynie do wykonywania zwykłych czynności życia codziennego, np. poruszania się po mieszkaniu, udania się na zabieg czy kontrolę lekarską (wyrok z 12 listopada 2002 r., III AUa 3189/01, Pr. Pracy 2003/10/43).

W przypadku kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu sprawowania opieki dodatkowo sprawdza się, czy poza ubezpieczonym nie ma innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mogących zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny (nie dotyczy to sprawowania opieki nad dzieckiem chorym w wieku do lat dwóch).

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich przeprowadzają płatnicy zasiłków. Są to zatem płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do tego ubezpieczenia powyżej 20 ubezpieczonych, oraz oddziały ZUS.

Podmiot uprawniony do kontroli nie ustala z góry jej terminów. Przeprowadza się ją w miarę potrzeby - częściej w okresach, gdy absencja z powodu choroby lub sprawowania opieki się zwiększa.

Kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadza się w:

● miejscu pracy lub w miejscu prowadzenia działalności pozarolniczej,

● miejscu zamieszkania,

● miejscu czasowego pobytu,

● innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.

Jeżeli kontrola jest przeprowadzana w miejscu zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego i zostanie stwierdzona jego nieobecność, kontrolę należy w miarę możliwości ponowić i wyjaśnić przyczyny tej nieobecności. Jeżeli ubezpieczony odmówi złożenia wyjaśnień, wówczas uznaje się, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem i zostaje on pozbawiony prawa do zasiłku lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Należy pamiętać, że kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy z powodu choroby lub opieki przeprowadza się zazwyczaj w miejscu, którego adres wskazany jest w zaświadczeniu lekarskim (ZUS ZLA). W interesie ubezpieczonego jest zatem przekazanie płatnikowi zasiłku informacji o miejscu swojego pobytu w czasie korzystania ze zwolnienia lekarskiego. Jeśli zamierza w tym czasie wyjechać na przykład do swojej rodziny w innym mieście ze względu na zapewnienie mu w czasie choroby opieki, powinien o tym poinformować płatnika zasiłku.

O zakwalifikowaniu wykonywania określonych czynności jako pracy nie decyduje charakter stosunku prawnego, na podstawie którego są one wykonywane, ale rodzaj tych czynności. Sąd Najwyższy w wyroku z 5 czerwca 2008 r. wyjaśnił, że w pierwszej przesłance art. 17 ust. 1 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa chodzi bowiem nie tylko o wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy lub innego stosunku zatrudnienia, ale także o wykonywanie różnych czynności na podstawie różnych stosunków prawnych o charakterze cywilnoprawnym, a także prowadzenie własnej działalności gospodarczej, samozatrudnienie (III UK 11/08, LEX nr 494137). Z kolei z wyroku Sądu Najwyższego z 14 grudnia 2005 r. wynika, że ustalenie faktu wykonywania pracy zarobkowej w czasie zwolnienia lekarskiego wystarczające jest do pozbawienia ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego, przy czym nie ma w tym przypadku znaczenia, czy wykonywanie tej pracy było przeciwwskazane z przyczyn zdrowotnych i czy mogło mieć wpływ na przedłużenie okresu niezdolności do pracy (III UK 120/05, OSNP 2006/21-22/338).

W przypadku gdy kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego zostanie poddana osoba prowadząca pozarolniczą działalność i zostanie ustalone, że osoba ta wykonuje pracę zarobkową, należy w sposób szczególny zbadać okoliczności sprawy. Zgodnie bowiem z wyrokiem Sądu Najwyższego z 7 października 2003 r., pracę zarobkową wykonywaną jednoosobowo w ramach działalności należy rozróżnić od formalnoprawnych czynności, do jakich jest zobowiązany ubezpieczony jako pracodawca (II UK 76/03, OSNP 2004/14/247). Zdaniem sądu nie można uznać, że wykonywanie wszelkich czynności, jakich wymaga prowadzenie działalności gospodarczej, powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego. I tak na przykład samo podpisanie dokumentów finansowych związanych z prowadzeniem firmy, np. czeków, przekazów bankowych, które zostały sporządzone przez inną osobę, nie powinno być traktowane jako wykonywanie pracy w ramach prowadzenia działalności gospodarczej. Jednak już nadzór nad zatrudnionymi pracownikami, obsługa klientów, przyjmowanie i wydawanie materiałów jest wykonywaniem pracy w ramach prowadzonej działalności gospodarczej (por. wyrok SN z 6 grudnia 1978 r., II URN 130/78, OSNC 1979/7-8/157).

Kontrolę wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przeprowadzają osoby, którym płatnik składek lub oddział ZUS wystawiał imienne upoważnienie. Uprawnia ono do przeprowadzenia kontroli w miejscu zamieszkania, czasowego pobytu lub zatrudnienia osoby kontrolowanej.

W przypadku ustalenia w wyniku kontroli, że ubezpieczony w trakcie zwolnienia lekarskiego wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, osoba kontrolująca sporządza protokół, w którym wyjaśnia, na czym polegały nieprawidłowości. Protokół należy przedłożyć ubezpieczonemu w celu wniesienia uwag. Jeżeli ubezpieczony nie wnosi uwag do protokołu, zawarte w nim ustalenia są podstawą do pozbawienia go prawa do zasiłku za cały okres zwolnienia lekarskiego.

Gdy ubezpieczony nie zgadza się z ustaleniami kontroli przeprowadzonej przez płatnika składek, protokół należy przekazać do oddziału ZUS w celu wydania decyzji, od której ubezpieczony może odwołać się do sądu.

Jeżeli w wyniku kontroli nie zostaną stwierdzone nieprawidłowości, nie sporządza się protokołu kontroli.

Pracownikowi przyznano świadczenie rehabilitacyjne od 21 kwietnia 2009 r. na okres sześciu miesięcy. 7 września 2009 r. pracodawca, będący płatnikiem świadczenia rehabilitacyjnego, przeprowadził kontrolę wykorzystywania zwolnienia od pracy i ustalił, że pracownik w czasie zwolnienia lekarskiego przeprowadzał remont dachu swojego domu. Sporządzony protokół kontroli przedstawiono pracownikowi w celu wniesienia uwag, a on ich nie zgłosił. Pracownik utracił prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za wrzesień 2009 r.

Aneta Maj

gp@infor.pl

Art. 17 ust. 1 i 3, art. 68, art. 69 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267 z późn. zm.).

Rozporządzenie ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743).