Kiedy traci się zasiłek chorobowy

Zasiłek chorobowy przysługuje w czasie niezdolności do pracy stwierdzonej w zaświadczeniu lekarskim, nie dłużej niż przez okres wyznaczony obowiązującymi przepisami (na ogół jest to 182 dni). Niemniej jednak, jeszcze przed upływem tego okresu można utracić prawo do pobieranego zasiłku. Najczęstszymi przyczynami są wykonywanie w okresie zwolnienia pracy zarobkowej oraz odzyskanie zdolności do pracy.

Ubezpieczony, który w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem, traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Przewiduje to art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Przepisy ustawy nie zawierają definicji "pracy zarobkowej", której wykonywanie powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego. Doprecyzowania tego pojęcia dokonał jednak Sąd Najwyższy w wyroku z 5 kwietnia 2005 r. (I UK 370/04), w którym stwierdził, iż jest to każda aktywność ludzka zmierzająca do osiągnięcia zarobku, w tym pozarolnicza działalność gospodarcza, choćby nawet polegająca na czynnościach nieobciążających w istotny sposób organizmu przedsiębiorcy i zarazem pracownika pozostającego na zwolnieniu lekarskim. Zgodnie z innym wyrokiem Sądu Najwyższego z 9 października 2006 r. (II UK 44/06) tylko sporadyczna, wymuszona okolicznościami aktywność zawodowa może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego.

Należy podkreślić, że zawarte w przepisie dwie przesłanki powodujące utratę prawa do zasiłku chorobowego (wykonywanie pracy zarobkowej oraz wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem) są niezależne od siebie. Oznacza to, że ubezpieczony traci prawo do zasiłku w razie wystąpienia którejkolwiek z nich. W przypadku więc wykonywania przez osobę ubezpieczoną pracy zarobkowej w czasie orzeczonej niezdolności do pracy nie bada się jej niezgodności z celem zwolnienia lekarskiego ani wpływu na stan zdrowia tej osoby. Nie jest również istotne, w jakim wymiarze czasu pracy osoba taka wykonuje pracę zarobkową, a także to, czy i w jakiej wysokości osiąga wynagrodzenie z tego tytułu.

Utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy wyłącznie okresu objętego zaświadczeniem lekarskim, w którym nastąpiło podjęcie pracy zarobkowej lub wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem. Osoba ubezpieczona zachowuje natomiast prawo do zasiłku za pozostały okres zasiłkowy, którego nie dotyczy wspomniane zaświadczenie. Taki pogląd potwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z 25 lutego 2008 r. (I UK 249/07).

Pracownik w 2010 r. kilkakrotnie przebywał na zwolnieniu lekarskim. Po wykorzystaniu okresu pobierania wynagrodzenia chorobowego otrzymywał zasiłek chorobowy. Ostatnia jego niezdolność do pracy trwała od 1 do 26 czerwca 2010 r. W wyniku przeprowadzonej kontroli okazało się, że uprawniony wykonywał w tym czasie pracę zarobkową. Ubezpieczony został więc pozbawiony prawa do zasiłku, ale wyłącznie za okres choroby stwierdzony w tym ostatnim zaświadczeniu lekarskim.

Zarówno Zakład Ubezpieczeń Społecznych, jak i płatnicy składek (w tym pracodawcy) zgłaszający do ubezpieczenia chorobowego ponad 20 ubezpieczonych mają prawo do kontroli ubezpieczonych przebywających na zwolnieniach lekarskich. Mogą oni przede wszystkim sprawdzić, czy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy nie wykonuje pracy zarobkowej, a także czy nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem.

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich dokonywana jest doraźnie, bez ustalania z góry stałych jej terminów, a nasilana jest szczególnie w okresach, w których występuje zwiększona absencja z powodu choroby.

Sporządzony protokół kontroli stwierdzający, że pracownik wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub też nieprawidłowo wykorzystuje zwolnienie lekarskie stanowi podstawę do pozbawienia ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Jeśli płatnik składek, w wyniku ustaleń kontroli, ma wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie było prawidłowo wykorzystywane, powinien wystąpić do właściwej terenowej jednostki ZUS. Jeżeli i ten organ nie może ich samodzielnie rozstrzygnąć, występuje o udzielenie opinii do lekarza leczącego. W przypadku sporu z ubezpieczonym co do ustaleń kontrolnych ZUS wydaje decyzję, od której można odwołać się do sądu. Odwołanie należy wnieść do właściwego sądu rejonowego za pośrednictwem jednostki ZUS, która wydała decyzję, w terminie miesiąca od dnia jej doręczenia.

Należy podkreślić, że przepisy pozwalają również na dokonanie przez płatnika składek formalnej kontroli zaświadczenia lekarskiego, a w szczególności sprawdzenia, czy nie zostało ono sfałszowane. Jeśli w wyniku kontroli zostaje stwierdzone, że pracownik dostarczył fałszywy dokument, traci on prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Warto też dodać, że ubezpieczony może zostać pozbawiony prawa do zasiłku chorobowego nie tylko w wyniku przeprowadzonej kontroli. Może to nastąpić również wtedy, gdy płatnik składek w inny sposób uzyska dokumenty lub informacje wskazujące na niewłaściwe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego lub podważające prawdziwość tego dokumentu.

Pracownik zatrudniony jednocześnie u dwóch pracodawców dostał zwolnienie lekarskie na okres od 1 do 20 czerwca 2010 r. Zaświadczenie to dostarczył tylko jednemu pracodawcy, a u drugiego faktycznie wykonywał w tym czasie prace w ramach zatrudnienia. Pracodawca, u którego pracownik wykorzystywał zwolnienie lekarskie i który wypłacał mu zasiłek chorobowy, dowiedział się o świadczeniu pracy w drugiej firmie. W związku z tym pozbawił pracownika prawa do zasiłku za cały okres niezdolności do pracy stwierdzonej zaświadczeniem lekarskim.

Prawo do zasiłku chorobowego można utracić nie tylko w przypadku nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Może to nastąpić również w wyniku dokonania przez ZUS kontroli czasowej niezdolności do pracy. Taką kontrolę wykonują lekarze orzecznicy ZUS. Mogą oni w tym celu przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego, skierować go na badania specjalistyczne do lekarza konsultanta lub na badania pomocnicze. Mają też prawo zażądać od lekarza wystawiającego zaświadczenia lekarskie udzielenia wyjaśnień lub udostępnienia dokumentacji medycznej ubezpieczonego, która stanowiła podstawę do wydania zaświadczenia lekarskiego.

Ubezpieczony musi zgłosić się na wyznaczony termin badania kontrolnego, a także dostarczyć wymagane wyniki badań w wyznaczonym terminie. Jeśli tego nie uczynił bez uzasadnionej przyczyny, zaświadczenie lekarskie traci ważność od następnego dnia po tym terminie, a ZUS wydaje decyzję o utracie prawa do zasiłku chorobowego. Podobny skutek ma miejsce wówczas, gdy w wyniku kontroli lekarz orzecznik ZUS stwierdza wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. Zaświadczenie to traci wówczas ważność od tej daty. Lekarz orzecznik wydaje wówczas nowy dokument, w którym podaje wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy. ZUS wydaje wtedy decyzję o utracie prawa do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu niezdolności do pracy.

● Płatnik składek wystawia dla osoby kontrolującej imienne upoważnienie do wykonania takiej kontroli - również w miejscu zamieszkania, czasowego pobytu lub zatrudnienia osoby ubezpieczonej.

● W razie stwierdzenia nieprawidłowości osoba kontrolująca sporządza protokół, wskazując, na czym polegało nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego.

● Osoba kontrolująca przedkłada protokół ubezpieczonemu w celu wniesienia przez niego uwag.

● Protokół podpisują osoba kontrolująca oraz kontrolowana.

Analogiczne zasady obowiązują, gdy kontroli dokonują terenowe jednostki ZUS.

Marek Opolski

gp@infor.pl

Ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 77, poz. 512).

Rozporządzenie ministra pracy i polityki socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743).