Kto musi prowadzić dokumentację

Czytelnik jest lekarzem. Zamierza rozpocząć indywidualną praktykę.

- Jaką dokumentację będę musiał prowadzić - pyta pan Paweł z województwa małopolskiego.

Nowe rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania weszło w życie 1 stycznia 2011 r. Z rozporządzenia wynika, że lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej praktyki lekarskiej prowadzi dokumentację indywidualną. Obejmuje ona dokumentację wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, karty obserwacji przebiegu porodu, a także zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.

Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. Historia zdrowia i choroby zawiera m.in. informacje o ogólnym stanie zdrowia, chorobach, problemach zdrowotnych lub urazach pacjenta, informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych, a także ocenę środowiskową.

Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące: zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczenia o zaliczeniu do stopnia niepełnosprawności albo innych orzeczeń traktowanych na równi z tym orzeczeniem, zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania - jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.

krzysztof.tomaszewski@infor.pl

Par. 57 - 59 rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 252, poz. 1697).