Brak składki chorobowej to brak zasiłku

Zasadniczo warunkiem nabycia prawa do świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego jest podleganie mu w momencie wystąpienia ryzyka ubezpieczeniowego (np. niezdolności do pracy wskutek choroby). Ustanie ubezpieczenia chorobowego przed wystąpieniem takiego ryzyka w zasadzie pozbawia więc zainteresowanego prawa do świadczeń pieniężnych z tego ubezpieczenia. Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustaje m.in. od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie. W dotychczasowym orzecznictwie sądowym wyrażany jest pogląd, że nieopłacenie w terminie składki należnej na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe dotyczy zarówno przypadku, gdy w ogóle nieopłacono w terminie składki za dany miesiąc, jak i przypadków, gdy składka została opłacona w niepełnej wysokości bądź jej opłacenie nastąpiło z przekroczeniem terminu (np. wyrok Sądu Najwyższego z 18 kwietnia 2012 r., sygn. akt II UK 188/11).

Niekiedy można zapłacić później

Nieopłacenie w terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe nie zawsze powoduje ustanie tego ubezpieczenia. Po pierwsze, w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących oraz duchownych w uzasadnionych przypadkach, na wniosek ubezpieczonego, ZUS może wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie. Po drugie, w przypadku chałupników, zleceniobiorców i osób współpracujących ze zleceniobiorcami ZUS stoi na stanowisku, że nieterminowe opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe nie powoduje ustania tego ubezpieczenia. Stanowisko to podyktowane jest tym, że ci ubezpieczeni nie są płatnikami składek na własne ubezpieczenia i w związku z tym nie mają wpływu na terminowe ich opłacanie. Z tego też względu w przypadku tych ubezpieczonych nie została przewidziana możliwość wyrażenia zgody na opłacenie składki po terminie. Po trzecie, ZUS udziela generalnie zgody na opłacenie składki po terminie, jeżeli składka na dobrowolne ubezpieczenia chorobowe została opłacona w terminie, jednakże z kwotą niedopłaty nieprzekraczającą 6,60 zł.

Sprawdzalne i sprawiedliwe kryteria

Wyrażenie przez ZUS zgody na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie ma ten skutek, że pomimo nieopłacenia w terminie składki należnej na to ubezpieczenie nie dochodzi do jego ustania. Wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie rozpoznaje dyrektor właściwego dla ubezpieczonego oddziału ZUS. Jakkolwiek obowiązujące przepisy nie wskazują, według jakich kryteriów ZUS powinien rozpoznawać taki wniosek, sądy powszechne stoją na stanowisku, że powinno to nastąpić według sprawdzalnych, sprawiedliwych kryteriów, a ZUS winien ujawnić, jakimi przesłankami się kierował, odmawiając wyrażenia zgody na opłacenie składki po terminie (np. postanowienie SN z 14 listopada 2007 r., sygn. akt II UK 65/07). W praktyce ZUS, rozpoznając wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie, bierze pod uwagę w szczególności takie okoliczności, jak: posiadanie zaległości w opłacaniu składek, terminowość opłacania składek, częstotliwość składania tego rodzaju wniosków, częstotliwość składania zwolnień lekarskich.

Odwołanie od odmowy

Odmowa przez ZUS wyrażenia zgody na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie podlega kontroli sądowej. W wyroku z 8 listopada 2011 r., sygn. akt II UK 90/12, SN wyraził pogląd, że odwołanie od decyzji odmawiającej przyznania zasiłku chorobowego może obejmować również zaskarżenie decyzji odmawiającej wyrażenia zgody na opłacenie składki ubezpieczeniowej po terminie. W podobnym tonie SN wypowiedział się w wyroku z 7 listopada 2001 r., sygn. akt II UK 577/00.

Adam Jagiełło

ekspert od ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego

Podstawa prawna

Art. 14 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1442 ze zm.).